輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石185例分析

摘要：目的 探討輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的療效。方法 回顧性分析2006年3月～2014年3月應用輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石共計170人185例，對較大的碎石塊主動取出。結果 4例結石逆行向上進入腎盂，其中3例改行經皮腎鏡下碎石取石術，1例術后改行體外沖擊波碎石術，其余均一次碎石成功。4w后復查KUB平片均無結石殘留。結論 我們認為對ESWL失敗或結石最長徑大于1cm伴有明顯腎積水的輸尿管上段結石采用輸尿管鏡下鈥激光碎石安全有效，應為首選方法，值得推廣。

關鍵詞：輸尿管結石；鈥激光；碎石術；輸尿管鏡

分類號：R693.4 文獻標識碼：A

Clinical Analysis of 185 Cases of Upper Ureteral Calculi with Holmium Laser Lithotripsy

ZHANG Qian，GUO Hai-feng

（Department of Urology Surgery，Nantong Tumour Hospital，Nanchong 226000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To evaluate the effectiveness and safety of ureteroscopic holmium： YAG laser lithotripsy for managing proximal ureteral calculi. Methods Retrospective analysis of 170 patients with upper ureteral calculi treated with holmium laser lithotripsy under the March 2006 ～2014 in March， 185 cases of upper ureteral calculi were treated with the large stones. Results 4 cases of calculi retrograde to into the renal pelvis， which 3 cases diverted via percutaneous nephrolithotomy lithotripsy stone operation， 1 cases of postoperative diverted extracorporeal shock wave lithotripsy， the rest of the uniform gravel success. After 4W， the KUB was not free of stones. Conclusion The safety and effectiveness of ESWL failure or the maximum diameter of the stones in the upper ureteral calculi with obvious renal and water was safe and effective， and should be the preferred method， which is worth popularizing.

Key words：Ureteral calculus；Holmium；Lithotripsy；Ureteroscopes

輸尿管結石是臨床中最常見的尿路結石，現在結石的微創治療已徹底取代了開放手術[1]。特別是隨著輸尿管鏡技術的改進和鈥激光技術的應用，逆行輸尿管鏡下碎石術已被大家廣為接受。現將我們應用輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石170人185例結果分析報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2006年3月～2014年3月共治療170人185例輸尿管上段結石的患者，均為ESWL失敗或結石最長徑大于1cm伴有明顯腎積水，其中男123例，女47例，年齡19～79歲（平均47.1歲），左側68例，右側87例，雙側結石15例。90例術前行ESWL無效。術前B超或X線攝片確定結石最長徑，平均為1.3㎝（0.8～2.5）。

1.2手術方法 硬膜外聯合腰麻，使用8/9.8FrWolf輸尿管硬鏡，德國Wavelight鈥激光裝置。取膀胱截石位，靜脈注射速尿20mg，自尿道進入膀胱，找到輸尿管開口后，先置入斑馬導絲一根，在導絲引導下置入輸尿管鏡，入鏡見輸尿管結石后置入鈥激光光纖，將紅斑對準結石開始碎石。鈥激光光纖直徑為600um，輸出能量為1600mJ，脈沖頻率為12HZ，總功率為19.2W。術中如發現結石上移時應主動取石，術后常規放置5Fr的雙J管4～8w，術后1d、4w復查KUB平片，了解雙J管位置及碎石殘留情況。

2結果

170例患者185側手術中，4例結石向上進入腎盂，其中3例改行經皮腎鏡下碎石，1例碎石塊進入腎盂改行ESWL，其余均一次手術成功，無術中、術后并發癥。所有患者術后4w復查KUB平片均無結石殘留。

3討論

30年前外沖擊波碎石術的出現使上尿路結石的治療發生了根本的改變，但ESWL并不能治療所有的上尿路結石，如難以定位的、較大、嵌頓時間長時，ESWL均療效較差[2]。且ESWL會致輸尿管損傷、狹窄，不能了解輸尿管本身病變，有時結石被肉芽組織包裹或合并息肉或遠段有狹窄，均會影響碎石后結石的排出，更不用說有的結石因為成分的原因ESWL難以粉碎。Cohen等認為即使是大的、復雜的輸尿管上段結石也能通過逆行輸尿管鏡安全有效的治療[3]。國內李遜等認為對輸尿管結石，如病史較長并已發生同側積水，此時結石周圍常有息肉形成，最好采用輸尿管鏡下碎石取石術[4]。

隨著輸尿管鏡技術的發展，鏡下取石有了可能，但結石過大時單純取石困難，需先碎石，高效腔內碎石器的發展，特別是鈥激光的出現及時解決了這些問題。鈥激光能徹底粉碎各種結石，即使是炎性嵌頓或息肉包裹的結石，它也可通過切割和消融組織，充分暴露結石，將其粉碎清除，另外鈥激光還能凝固止血。故Watterson等主張對出血體質的患者可采用鈥激光碎石治療[5]。

輸尿管鏡下鈥激光碎石可處理全程輸尿管結石，即使是肥胖人群[6]和兒童[7]也同樣安全有效，它不但可一次處理一側多發性結石還可同時處理雙側結石及嵌頓結石即使合并息肉或狹窄也可處理，這是其它方法無可比擬的[8]，本組資料中15例雙側結石，其中10例伴急性腎衰，均一次成功。我們有1例患者輸尿管從上段到末段有13枚結石，一次碎石成功。本組資料中25例合并息肉一次成功。對輸尿管上段結石，文獻認為輸尿管鏡下鈥激光碎石明顯優于氣壓彈道[9]。我們的體會是注水壓力勿過大，不要用泵灌注顯露輸尿管開口，靜脈注射速尿20mg后，頭高腳低位，在導絲引導下進鏡，人工注射器灌注，只要能看到導絲即可[10]，進入管腔后視野即清，發現結石后盡量想辦法使導絲繞過結石進入腎盂（如有息肉包裹或反復ESWL后結石粘連明顯，不需留置導絲），同時鈥激光采用高頻率低能量的激光參數，碎石過程中應注意從周圍蟲噬樣碎石，最后如結石向上移位，則用異物鉗夾取結石拖至遠段或直接主動取出。盡量不要將一塊結石碎成多個較大的碎塊，如此則以主動取石為主。這樣能防止結石逆行進入腎盂，提高結石清除率[11]。本組資料中僅4例逆行進入腎盂，其中3例改行經皮腎鏡下碎石，1例碎石塊進入腎盂改行ESWL，一次碎石成功率高于文獻報道[10]，我們認為一個重要的原因是我們對絕大多數輸尿管上段結石首先行ESWL治療，這大大提高了碎石成功率和結石清除率，我們的結果也證明了這樣更有效。

輸尿管鏡術后會引起輸尿管粘膜水腫，特別是輸尿管狹窄行擴張術后，放置雙J管會減少輸尿管再狹窄的可能，輸尿管鏡下碎石術后放置雙J管會同時減輕術后疼痛癥狀，并且術后復查有無殘留結石一目了然，因為雙J管的存在明確了輸尿管走向及其與異常密度影的關系，以便進一步處理，故我們術后均常規放置雙J管4～6w。

總之，我們認為對ESWL失敗或結石最長徑大于1cm伴有明顯腎積水的輸尿管上段結石采用輸尿管硬鏡下聯合鈥激光碎石安全有效，應為首選方法，值得推廣。

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