脛骨平臺骨折手術療效分析

摘要：目的 總結脛骨平臺骨折手術治療的臨床結果，探討手術療效及影響因素。方法 67例脛骨平臺骨折患者中SchatzkerⅠ型11例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例，Ⅵ型5例。分別采用切開復位可吸收螺釘、松質骨螺釘、外固定支架、T/L型鋼板、高爾夫鋼板和鎖定加壓鋼板內固定，平臺塌陷缺損取自體或同種異體骨植骨。結果 67例均獲得隨訪，平均隨訪18個月（9～38個月），按Rasmusen功能評分標準，優34例，良23例，可8例，差2例，優良率為85.07%。結論 骨折粉碎及移位的程度明顯影響預后。根據骨折類型選擇恰當的固定方式、骨折解剖復位與牢靠的固定、骨缺損行骨移植、恢復下肢力線、保護和修復膝關節周圍的軟組織和術后及時正確的功能鍛練是取得良好手術療效的關鍵。

關鍵詞：脛骨骨折；骨折固定術；外科手術

脛骨平臺骨折是一種比較常見的關節內骨折，在老年人輕微損傷即可引起骨折，在青中年人，多由于高能量創傷引起。治療不當常導致膝關節疼痛、創傷性關節炎、關節不穩、關節僵硬等并發癥。我們對2008年1月～2013年6月間采用切開復位內固定治療脛骨平臺骨折的臨床資料進行了回顧性總結。現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 自2008年1月～2013年6月共手術治療資料完整的脛骨平臺骨折患者67例，其中男40例，女27例；年齡18～79歲，平均45.3歲；左側37例，右側30例。致傷原因：車禍傷31例，摔傷23例，墜落傷13例。閉合性骨折59例，開放性骨折8例。患肢合并骨筋膜間室綜合征2例，脛后動脈損傷1例，脛后神經損傷1例，腓總神經損傷2例，交叉韌帶損傷3例，半月板損傷8例，膝內側副韌帶損傷9例，外側副韌帶損傷12例。骨折根據Schatzker分型[1]：Ⅰ型11例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例，Ⅵ型5例。閉合骨折在傷后5～7d腫脹消退后手術。合并及疑有血管神經損傷以及骨筋膜間室綜合征者立即手術，開放性骨折爭取在傷后8h內施行手術，>8h者，先予抗炎、消腫治療，確定無感染后二期手術。

1.2手術方法 Ⅰ型骨折經膝外小切口撬撥復位，C型臂X線透視見復位良好后用松質骨螺釘固釘，Ⅱ～Ⅲ型采用前外側切口，于脛骨外側放置L型或高爾夫型鋼板，Ⅳ型骨折采用前內側切口，脛骨內側T型或高爾夫型鋼板固定，Ⅴ型～Ⅵ型采用前正中切口或前外側和后內側雙切口，放置雙鋼板或外側支持鋼板加內側拉力螺釘或外側單獨應用鎖定加壓鋼板。術中用骨膜起子撬撥復位恢復關節面平整，植骨填充平臺下的骨缺損，探查關節腔并用C臂X線機檢查復位情況及是否有骨塊殘留在關節腔。半月板損傷盡量修復，對嚴重損傷無法修復者行部分切除或全切除，副韌帶損傷行一期修補縫合術。開放性骨折伴有膝周皮膚挫滅傷者行外固定架固定。

1.3術后處理 術后常規于關節囊外放置硅膠管負壓引流，引流24～48 h后拔管；應用抗生素5～7d，開放性骨折可視情況適當延長。骨折固定穩定者，術后2～3d開始行CPM膝關節功能康復鍛煉，骨折粉碎固定欠牢固及行交叉韌帶修補患者，術后予石膏托固定制動4～6w后行屈膝鍛煉，每1～2個月X線復查，骨折臨床愈合后方可負重行走。

2結果

本組67例獲得隨訪，平均隨訪18個月（9～38個月）。骨折均骨性愈合。術后并發創傷性關節炎3例，輕度膝內翻2例，膝外翻1例，膝關節僵硬2例，其中1例為Ⅵ型骨折伴開放性損傷，另1例為Ⅴ型骨折伴膝周軟組織嚴重挫傷，術后傷口感染鋼板外露，需二期行轉移皮瓣覆蓋。療效用Rasmusen膝關節功能評分標準[2]：優34例，良23例，可8例，差2例，優良率為85.07%。

3討論

采用手術治療脛骨平臺骨折已為絕大多數學者所主張，并取得了良好的效果，但仍有術后療效不佳者，如術后膝關節僵硬、膝內外翻及創傷性關節炎等。影響手術療效的因素較多，主要有年齡、受傷機制、軟組織損傷程度、骨折類型、骨的質量、骨折粉碎及移位程度、手術時間、內固定方式、是否采用骨移植及術后功能鍛煉和負重時間等。

3.1手術適應證 脛骨平臺骨折的治療目的是獲得穩定的對合關系，活動正常且無痛的膝關節，并最大限度地減少創傷性關節炎的發生。脛骨平臺髁部為海綿骨構成，受外力撞擊或擠壓易造成骨折或塌陷，關節面塌陷使單位面積上的壓力增加，易引起創傷性骨關節炎。

3.2手術時機的選擇 手術時間主要取決于軟組織狀況，其次是能否獲得適當的放射學檢查，以及術者的經驗和適當的內固定物。高能量損傷所致骨折的患者，直接暴力可致脛前軟組織損傷而使肢體廣泛腫脹，此種情況下，必須慎重考慮用鋼板螺絲釘內固定，手術可延期至腫脹減輕和皮膚情況改善后進行。

3.3骨折固定物的選擇 近年來骨折的治療觀念已從堅強內固定轉變到生物學固定，即術中盡量保護已受傷軟組織，應用間接復位技術有限切開、有限內固定，同時結合外固定，以達到早期關節活動的目的。對開放性復雜脛骨平臺骨折或者伴有膝周軟組織嚴重損傷，進行外側暴露和鋼板固定。對閉合脛骨平臺骨折及部分開放性脛骨平臺骨折，依據骨折的臨床分型，選擇適當的手術入路和恰當的內固定方式尤為重要。遇到干骺端粉碎程度高，軟組織損傷重的情況下，在內側剝離軟組織放置鋼板可增加傷口壞死和感染的危險，可在外側用支撐鋼板，內側用1～2枚拉力螺釘固定，或在外側單獨應用鎖定加壓鋼板。

3.4膝關節周圍軟組織損傷的診斷與修復 影響膝關節穩定性的因素除了脛骨平臺骨折復位程度外，還與膝關節的靜態穩定結構如半月板、內外側副韌帶及交叉韌帶的修復程度有關。骨折在膝關節，局部腫脹、疼痛，有的病例還有關節活動，以及患肢肌肉的保護性痙攣等因素的影響，抽屜試驗及內外翻試驗等膝關節物理學檢查常不準確和難以進行，僅滿足于X線片的骨折診斷，易引起韌帶損傷的漏診，故在麻醉后和骨折固定術后對膝關節周圍韌帶的檢查變得尤為重要。

3.5下肢力線恢復的重要性 下肢力線的糾正是膝關節功能恢復的重要保證，力線偏離膝關節中心，將造成脛骨內外側髁的受力不均，從而導致膝關節內外翻，負荷增加側由于關節面軟骨的過度磨損，造成軟骨軟化、退變、甚至喪失而導致關節疼痛及功能受損。

3.6術后功能鍛練 早期活動和延遲負重是下肢關節內骨折的治療特點。影響膝關節功能的因素包括早期的關節活動、關節內的粘連和周圍軟組織的攣縮。術后3個月內扶雙拐不負重行走，骨折臨床愈合后逐步由部分負重鍛煉到完全負重鍛煉。本組2例膝內翻是術后過早負重行走致關節面塌陷所致。

參考文獻：

[1]Schatzker J，Tile M.The reationale of operative care[M].Berlin：Springer Verlag，1987：279.

[2]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures：implant of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J bone Joint Surg（Am），1973，55：1331-1350.

編輯/孫杰