顯微側裂入路手術治療基底節區高血壓腦出血36例分析

摘要：目的 評估顯微側裂入路手術對高血壓基底節區腦出血的治療效果。方法 回顧性分析36例顯微側裂入路手術治療的高血壓基底節區腦出血患者的臨床資料，采用日常生活活動能力（ADL）分級法對術后存活者進行評估。結果 36例患者術后隨訪3個月～2年，結果死亡2例，死亡率5.55%，存活34例；ADL分級法評估結果如下：I級10例，Ⅱ級16例，Ⅲ級5例，Ⅳ級2例，V級1例。結論 經顯微側裂入路手術治療基底節區高血壓腦出血能有效清除血腫和止血，且術后神經功能恢復良好，證實其是一種損傷輕、療效佳、預后好的微創治療高血壓基底節區腦出血的方法。

關鍵詞：高血壓腦出血；基底節區；顯微神經外科技術；側裂入路

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage）是嚴重威脅人民健康的臨床常見病，具有發病急，預后差，病死率及致殘率高的特點?；坠潊^為高血壓腦出血的常發部位，發生率約占60%[1]。目前普遍認為發病后具有手術適應癥的患者盡早進行直視下血腫清除并徹底止血能有效的降低患者的死亡率提高患者的生存質量。常見手術入路有顳中回、顳上回人路和側裂人路。隨著微創觀念的深入，顯微側裂入路在高血壓基底節出血的手術運用也越來越廣泛。我院于2010年3月～2012年12月采用顯微側裂入路手術治療基底節區高血壓腦出血36例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者本組36例患者中，男20例、女16例，年齡32～74歲、平均60.4歲。均有明確的高血壓病史?；颊呔胁煌潭鹊念^痛、嘔吐、失語、肢體活動障礙及意識障礙。術前血壓：收縮壓20.4～32.6 kPa、平均25.8 kPa；舒張壓12.8～18.84kPa、平均16.5kPa。術前CT掃描證實為基底節區出血，經多田公式計算血腫量30～39m、l8例，40～49ml、12例，50～59ml 4例，60ml及以上2例。術前意識狀態分級I級6例，Ⅱ級10，Ⅲ級12例，Ⅳ級6例，V級2例。發病至手術時間1.5～26h。

1.2治療方法 全麻插管，患者仰臥位，頭偏向健側，經翼點或擴大翼點入路，弧形剪開硬腦膜，然后進行顯微鏡下操作。根據側裂血管分布走形，從側裂靜脈額側進行解剖，以減少側裂血管損傷，分開外側裂，達島葉表面，可見局部島葉變成蘭黑色，切開約l～2 cm島葉，將窄腦壓板牽開島葉即見基底節區血腫。血腫清除過程。吸引器的吸力不宜過大，以微型吸引器頭負壓配合腦壓板輕吸，吸至半暗區血腫邊緣后，注意勿損傷血腫壁周圍腦組織，用明膠海綿及棉片壓迫止血，盡量不用雙極電凝燒灼，一般在顯微鏡下可見出血的血管，辨別清楚后電凝止血。反復用生理鹽水沖洗，見沖洗的生理鹽水清亮，證明無活動性出血，逐層關顱。術中根據腦壓情況決定是否去除顱骨或行內減壓。術后調整血壓至基礎血壓水平或稍高；應用降顱壓藥物；防治并發癥，加強營養，維持內環境穩定；早期功能鍛煉、神經康復治療。術后功能恢復采用ADL（日常生活能力）分級法[2]：I級為完全恢復日常生活；Ⅱ級為部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級為需人幫助，但扶拐可行；Ⅳ級為臥床保留部分意識；V級為植物生存。

2 結果

36例患者存活34例，死亡2例，死亡率5.55%，其中1例為術后再出血家屬拒絕再次手術死亡，1例合并嚴重肺部感染死亡。本組病例均在術后24～72h和1w復查頭顱CT，其中20例血腫清除>90%，其余16例血腫清除大于70%。存活的34例患者，經3～24個月的隨訪，按日常生活能力分級法評測：I級10例（29.4%），Ⅱ級16例（47%），Ⅲ級5例（14.7%），Ⅳ級2例（5.8%）， V級1例（2.9%）。

3 體會

經顯微側裂入路行基底節腦出血清除術既能迅速、簡便地清除腦內血腫，又能充分止血和減少腦功能損傷，在微創的意義及療效上均明顯優于傳統的經皮層造瘺人路。利用腦回的自然裂隙到達血腫，能最大限度減少了腦組織的損傷，而且此術式與出血點最接近，不易損害豆紋動脈主干及其分支；此術式降低了與腦牽拉的幾率，出血點能在顯微鏡下直視，血腫角度能夠最佳效果顯露[3]。然而，此術式只對基底節區出血者有效果；醫生對外側裂解剖及分離手術應熟練掌握，若操作不慎，側裂血管及大腦中動脈分支均可能受到損傷。

術中具體操作應注意以下問題：①在島閾處，大腦中動脈M2段中的兩干發出供應額顳葉的分支，其沿島葉的額顳方向由分離到會聚，構成“豎琴結構”，選擇無血管區的島葉切口[4]；②在給翼點進行開顱時，側裂近端應充分顯露，但蝶骨嵴外端可不切除，一些研究認為隨著高血壓出現腦出血，導致腦壓升高，側裂粘連；而我們認為，血腫處在島葉深處，島葉被推向外方，側裂變得淺且寬，其分開更容易，按由根部逆行打開的順序更容易，也就是由翼點向其后上方進行；③清除時，如果血腫大，沒有完全顯露，要盡量不利用腦壓板牽拉，采用吸引器及雙極電凝輕柔打開。使用吸引器時，其吸力應適宜，不宜過大，側孔少堵或不堵，避免將附壁血塊強行吸除而出現新鮮出血；④在清除過程中，用生理鹽水反復沖洗，邊清洗邊吸除，對血腫分塊清除，一旦發現部分血塊被清除后，吸引器及雙極應被立即從血腫腔中撤離。沒有顯露的血腫可能會伴隨腦組織塌陷及腦搏動慢慢想中心移動，并漸漸與血腫壁腦組織松解分離；⑤高血壓基底節區腦出血主要血管是外側豆紋動脈，從大腦中動脈M1段出發，從前穿質人腦實質穿過，在前穿質人腦實質，在島閾內側行走，此術式能將島閾全部暴露，由血腫壁顳葉面一旁進入血腫腔，出血豆紋動脈易被認出，可及時給予相關處理。

術后出現不良預后的原因有很多，其中再出血是主要因素[5]，因此，防止術后再出血是圍手術期的重要內容。手術過程中，應及時準確止血，清楚血腫后，將血腫在鏡下檢查，用生理鹽水反復沖洗患處，找出出血點，采用低電流電凝止血。然后血腫腔周圍貼附一層止血材料；術后控制血壓，保持血壓平穩及有效地控制顱內壓。

總之，經顯微側裂入路手術治療基底節區高血壓腦出血能有效清除血腫和止血，且術后神經功能恢復良好，證實是一種損傷輕、療效佳、預后好的微創治療高血壓基底節區腦出血的方法。

參考文獻：

[1]任印斌，程雷鳴，何金輝，等.超早期小骨窗手術治療基底節區高血壓腦出血（附69例臨床分析）[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2009，16（2）：167.

[2]無日常生活能力（ADL）分級法[J].中華神經外科雜志，2012，28（7）；709-709.

[3]蔣尊柏，雷厲，顏強民，等.經外側裂入路超早期顯微手術治療高血壓基底節區腦出血[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15（3）：163-164.

[4]Kaya RA，Türkmeno lu O，Ziyal IM，et al. The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylviantransinsular approach[J].Surg Neurol，2003，59（3）：176-183.

[5]Bayassi S，Kopczyński S，Derenda M， et al. Spontaneous cerebellar haematomas--results of surgical treatment[J]. Neurol Neurochir Pol，2002，36（5）：911-924.

編輯/馮焱