肝血流灌注對肝硬化的診斷價值

摘要：目的 利用多層螺旋CT進行肝臟血流灌注，分析肝硬化應用多層螺旋CT灌注成像的診斷價值。方法 運用Philips Brilliance 6螺旋CT的灌注成像技術和后處理軟件，研究對象選取25例正常人與32例肝硬化患者，選取脾臟、門脈主干以及肝臟左右葉顯示均良好的肝門區層面進行CT同層動態增強，繪制時間-密度曲線（Time densitycurve，TDC）以計算肝臟灌注參數。結果 與正常對照組相比較，肝硬化組的肝動脈灌注量（Hepatic arterial perfusion，HAP）稍升高，但差異比較無統計學意義（P>0.05）；而肝硬化組的門脈灌注量（Portal venous perfusion，PVP）、肝總灌注量（total hepatic blood flow，THBF）均明顯下降，肝動脈灌注指數（hepatic arterial perfusion index，HAPI）升高，且差異比較均具有統計學意義（P<0.05）。Child-Pugh A、B、C三組門脈灌注量（PVP）和總肝灌注量（THBF）均較正常組下降，當肝硬化嚴重程度不同時組間呈逐級下降趨勢，且組間差異比較有統計學意義（P<0.05）。Child-Pugh A、B、C三組肝動脈灌注指數（HAPI）則較正常組逐級升高，當肝硬化嚴重程度不同時組間呈逐級升高趨勢，且組間差異比較有統計學意義（P<0.05）。結論 多層螺旋CT掃描肝臟血流灌注參數的變化主要包括PVP的下降、HAP無法代償性增加導致的HAPI上升；PVP、肝總灌注量的下降與肝硬化的嚴重程度相關；與Child-Pugh結合能更全面客觀的評價肝功能儲備狀況，對肝硬化的診斷具有臨床意義。

關鍵詞：肝硬化；Child-Pugh分級；血流灌注成像；X線計算機

肝臟是人體基友多種生理功能的重要器官，參與了機體的消化、代謝、免疫、排泄及解毒等多種過程；肝臟具有再生潛能及強大的代償能力。肝硬化等慢性疾病對肝臟儲備功能影響很大。目前，肝組織活檢是肝纖維化與肝硬化診斷的\"金標準\"，是明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度及判定藥物療效的重要依據[2]。但是，肝組織學檢查為創傷性檢查，肝穿刺處結果很難代表全肝，有一定局限性，另外再次行肝穿刺復查或治療中反復肝穿刺難以做到，因此不宜作為常規檢查和動態觀察項目。肝實質細胞容量及其功能情況、肝臟的有效血流是反映肝功能儲備情況的因素。我們行肝臟CT血流灌注，計算肝硬化患者血流動力學指標，通過與肝穿不同程度纖維化病理結果對比，了解確定肝纖維化程度與血供的關系，試圖尋找一種無創的早期診斷肝硬化的方法[1-4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選取57例2012年3月～2014年7月在我院接受64排多層螺旋CT肝臟灌注掃描的臨床資料。其中23例為正常對照組（男性17例、女性9例；年齡為30～65歲，平均年齡59.8±6.5歲）。肝硬化組：經臨床、病理學檢查診斷為乙肝后肝硬化的患者32例（男性19例、女性13例；年齡為32～68歲，平均年齡57.5±5.7歲）。按Child-Pugh肝功能分級法（包括一般狀況、血清膽紅素、腹水、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間的不同狀態分為三個層次；分數越高，肝臟儲備功能越差）：A級10例、B級10例、C級12例。入組標準：①正常對照組：無肝脾病變、肝臟形態正常、無嚴重的其它內科系統疾病；②肝硬化組：結合臨床、病理學檢查、影像學檢查診斷為乙肝后肝硬化、無肝臟腫瘤及肝膿腫等、無嚴重的其它內科系統疾病。兩組研究對象的性別、平均年齡差異無統計學意義。

1.2方法 檢查前患者禁食水8h以上。運用Philips Brilliance6螺旋CT的灌注成像技術和后處理軟件，選取脾臟、門脈主干以及肝臟左右葉顯示均良好的肝門區層面進行CT同層動態增強，一次屏氣全肝掃描。掃描條件：電壓120KV、電流100mA、層厚5mm、機架旋轉時間0.375S。繪制時間-密度曲線（TDC）以計算肝臟灌注參數（HAP、PVP、THBF、HAPI）。

1.3統計學處理 采用SPPS 17.0進行統計學處理，定量數據采用均數±標準差（x±s）表示；檢驗方法采用t檢驗。計數資料檢驗方法采用χ2檢驗。檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1肝硬化與正常對照組肝灌注參數的比較 與正常對照組相比較，肝硬化組的肝動脈灌注量（HAP）稍升高，但差異比較無統計學意義（P>0.05）；而肝硬化組的門脈灌注量（PVP）、肝總灌注量（THBF）均明顯下降，肝動脈灌注指數（HAPI）升高，且差異比較均具有統計學意義（P<0.05）。

2.2不同程度肝硬化的肝臟血流灌注參數的比較 Child-Pugh A、B、C三組肝動脈灌注量（HAP）均較正常組增高，當肝硬化嚴重程度不同時組間呈逐漸下降的趨勢，但組間差異比較無統計學意義（P>0.05）。Child-Pugh A、B、C三組門脈灌注量（PVP）和總肝灌注量（THBF）均較正常組下降，當肝硬化嚴重程度不同時組間呈逐級下降趨勢，且組間差異比較有統計學意義（P<0.05）。Child-Pugh A、B、C三組肝動脈灌注指數（HAPI）則較正常組逐級升高，當肝硬化嚴重程度不同時組間呈逐級升高趨勢，且組間差異比較有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

肝硬化由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害，是臨床常見的慢性進行性肝病，在中國大多數為肝炎后肝硬化。隨著肝功能損害和門脈高壓的逐級發展，晚期常出現上消化道出血、肝性腦病、腹水、繼發感染、癌變等嚴重并發癥[5]。

肝硬化時由于肝小葉的塌陷以及彌漫性纖維隔的形成造成肝實質結節增生，從而門脈血管扭曲、減少，門脈灌注量受機械性阻塞下降，肝臟微循環減少及肝內門體分流均使有效肝動脈灌注量不足[1]。CT值的測定可以反映感興趣區碘濃度隨時間而產生的變化，并獲得感興趣區的時間-密度曲線，以計算肝臟灌注參數，根據肝臟微循環血流灌注量的變化了解肝臟的生理功能和病理生理改變。

肝硬化時肝動脈、靜脈和門靜脈之間可廣泛形成交通支，另外肝臟的雙重供血結構使得肝臟具有強大的自身調節功能，可使肝動脈總灌注量在一定程度內維持相對穩定。門脈的減少可以通過肝動脈的代償增加，導致肝動脈的灌注量增加。當肝硬化嚴重程度逐級增加時，門脈灌注量降低最明顯，總肝灌注量在中、重度肝硬化比輕度肝硬化變化更顯著。本研究結果表明，與正常對照組相比較，肝硬化組的HAP稍升高，而PVP、THBF均明顯下降，HAPI升高，且差異比較均具有統計學意義（P<0.05）。Child-Pugh A、B、C三組PVP和THBF均較正常組下降，當肝硬化嚴重程度不同時組間呈逐級下降趨勢，而HAPI則較正常組逐級升高，當肝硬化嚴重程度不同時組間呈逐級升高趨勢，且組間差異比較有統計學意義（P<0.05）[6]。

綜上所述，多層螺旋CT掃描肝臟血流灌注參數的變化主要包括PVP的下降、HAP無法代償性增加導致的HAPI上升；PVP、肝總灌注量的下降與肝硬化的嚴重程度相關；與Child-Pugh結合能更全面客觀的評價肝功能儲備狀況[7，8]，對肝硬化的診斷具有臨床意義。

參考文獻：

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[3]許琦，王景宇，遲寶榮，等.多層螺旋CT灌注成像檢測肝臟血流動力學對肝硬化的診斷價值[J].吉林大學學報2007，33（3）：597.

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[7]李大勇，郭應林，李大慶，等.64層螺旋CT門靜脈造影在顯示肝硬化門靜脈高壓側支循環中的價值[J].中國醫學影像學雜志，2010，（4）：343-347.

[8]鐘群，方心華，陳自謙，等.肝炎后肝硬化的CT灌注功能變化研究[J].醫學影像學雜志，2010，20（6）：840-844.編輯/哈濤