限制性液體復蘇在急性肝外傷救治中的臨床應用

摘要：目的 探討限制性液體復蘇對腹部肝損傷合并失血性休克術前治療的臨床療效。方法 2010年9月～2014年9月本院普外科救治的42例肝脾破裂合并失血性休克患者，分為限制性液體復蘇組（治療組22例）和常規液體復蘇組（對照組20例），對比兩組手術前輸入的液體量、紅細胞比積、血清乳酸含量（HCT）等指標，對比兩組術后患者存活率、多器官功能衰竭（MODS）的發生率。結果 對照組術后MODS發生率、死亡率明顯高于治療組，治療組紅細胞比積明顯高于對照組，治療組血清乳酸水平與對照組相當（P>0.05）。結論 限制性輸液在肝損傷合并失血性休克的術前救治中取得良好的療效，明顯降低術后并發癥及死亡率的發生率。

關鍵詞：肝外傷；失血性休克；液體復蘇

急性腹部損傷具有突發性，肝脾損傷在腹腔損傷中最為常見，常合并大出血出現失血性休克，對于怎樣提高搶救創傷患者的救治率，液體復蘇是很重要的治療手段。大量實驗研究發現[1]，對于存在活動性出血手術止血前，傳統大劑量充分液體復蘇，迅速恢復有效血容量，并不能降低病死率。而對未控制出血的休克患者，早期限制性液體復蘇可使機體代償機制和液體復蘇作用得到充分的發揮，改善患者的住院死亡率。結合我科對肝損傷合并失血性休克患者，術前合理限制性液體復蘇，適當控制血壓，同時積極完善術前準備，迅速手術止血，能明顯減少出血量，提高生存率，減少術后多器官功能衰竭（MODS）發生率。

1 資料與方法

1.1一般資料 42例中男26例，女16例，年齡15～65歲。致傷原因為交通事故18例，墜落傷15例，刀刺傷8例，擠壓傷1例。其中單純肝損傷25例，肝脾均有損傷17例。全部病例入院后均有不同程度的腹膜炎體征和伴有不同程度的失血性休克，快速行腹腔穿刺抽出不凝固血38例，42例患者均行床邊B超提示腹腔積液，量3～10cm不等。就診時間從受傷至我科時間為1～2h。42例患者入院后均在2h內進行剖腹探查術。

1.2分組 將42例患者分為常規液體復蘇組（對照組）20例和限制性液體復蘇組（治療組）22例，對比兩組手術前輸入液體量、紅細胞比積（HCT）及血清乳酸含量等指標，對比兩組術后患者存活率、MODS的發生率，兩組患者的年齡，性別，傷后入院的時間，入院時的平均動脈血壓無統計學差異。

1.3方法

1.3.1按照國際創傷急救原則實施分級救治 ①快速開放氣道，保持呼吸道通暢；②快速評估休克指數，監測血壓、脈搏和血氧飽和度，監測患者中心靜脈壓（CVP），動脈血氣分析等，觀察尿量及肢端溫度濕度；③立即給予液體復蘇，快速輸入平衡鹽溶液和羥乙基淀粉，晶體和膠體比例2～3∶1，維持不同血壓水平；④對明確腹部外傷患者，腸鳴音減弱者及移動性濁音陽性，膀胱排空后，立即行腹腔穿刺術，同時行床旁B超檢查，明確診斷；⑤仔細查體并詳詢病史，急查血常規、出凝血時間、血型、備血、備皮等。在積極的液體復蘇等同時，請相關科會診，完善術前準備，盡早行手術徹底止血。

1.3.2輸液方法 兩組均立即予以建立2條以上靜脈通道快速補液，對照組予常規快速補液，給予高滲氯化鈉羥乙基淀粉250ml輸入，平衡液、羥乙基淀粉、輸血等，迅速恢復有效血容量，使SBP維持100mmHg以上，MAP維持在70～80mmHg。治療組予以控制性補液，羥乙基淀粉、平衡液、輸血等，當SBP在65～85mmHg及MAP在50～60mmHg，即減慢補液速度，限制液體入量。分別統計兩組患者存活后的并發癥發生率和死亡率。

1.4統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

見表1。

3 討論

腹腔臟器破裂以脾、肝最為常見，尤其是肝破裂，早期易引起大出血，失血性休克，甚至死亡。液體復蘇則是救治休克的重要手段。近年來，限制性液體復蘇（limited fluid resuscitation）被證實并能顯著提高存活率。其具體的方法是在控制出血前進行限制性的輸血輸液，待出血得到控制后再逐步補足血容量，故又稱為\"延遲性液體復蘇\"（delayd fluid resuscitation）[1]。Xiao N等[2]應用了延遲復蘇的理論，進行試驗，即在止血前給予少量的乳酸林格氏液維持機體的基本需要，在徹底手術止血后再給予充分的復蘇比在徹底止血前給予快速大量液體復蘇有效的多。因此得出結論，即刻復蘇比延遲復蘇能增加血液的丟失，不僅不能增加機體的存活率反而有增加并發癥和病死率的危險。

引起休克的死亡原因：①創傷失血性休克引起出血使有效血容量的下降，使組織缺血、缺氧。②創傷后細胞損傷，可釋放細胞膜內層上的氨基磷脂和其他炎性細胞因子，如白介素-1（IL-1）、血小板活化因子等，激活血管內凝血系統、補體系統和激肽系統，形成微血栓，阻斷臟器微循環，最后導致彌散性血管內凝血（DIC）和多臟器功能衰竭（MOSF）[3]。但近年來通過對休克的病理生理機制的深入研究，動物試驗和臨床研究表明[4-5]，在活動性出血時，快速止血前輸入大量的液體，致血壓升高、血管收縮減少、血凝塊脫落、凝血因子被稀釋和低體溫等因素，可進一步引起出血，致血液稀釋，進一步組織缺氧，并發癥及死亡率發生率增高。經過國內外學者的研究，提出了限制性的液體復蘇，就是在出血沒有控制前，給予患者適當的輸液維持較低的血壓，直到出血被控制住后再充分復蘇，這樣重要臟器血液灌注得到了保障，減少了酸中毒的發生，又可避免因血液過度稀釋使形成的凝血塊脫落，減少并發癥[6]。楊祖清等研究中發現，充分液體復蘇組復蘇病死率及存活病例并發癥的發生率明顯高于限制性液體[7]。本組肝損傷術前實驗指標對比也顯示，限制性液體復蘇組的紅細胞比積均明顯高于常規復蘇組。研究數據同樣顯示早期限制性液體復蘇死亡率及并發癥發生率均低于常規液體復蘇組，提示早期限制性液體復蘇在肝損傷合并失血性休克術前的應用取得了良好的療效。

研究發現，在出血未控制下，維持血壓在40～50mmHg，可明顯提高存活率，降低出血[8]，此控制性低血壓可使機體的代償機制充分發揮，減少出血量，同時能保障腦、腎心等重要臟器的基本供血。王飛等[9]用平衡鹽液復蘇有活動性出血的失血性休克家兔，結果MAP維持在50～70mmHg的動物出血量和死亡率明顯低于MAP維持在90mmHg的動物，因此對有活動性出血的失血性休克，MAP維持在40～60mmHg的低壓復蘇動物比不接受液體復蘇和復蘇血壓達80mmHg的正壓復蘇動物的預后要好。

根據本院資料，面對出血未控制需要急診手術治療的肝外傷失血性休克患者，我們采用限制性液體復蘇，當SBP在65～85mmHg及MAP在50～60mmHg，減慢輸液速度，限制入量，利用最快（2h內）的時間，盡早輸血及手術治療，徹底止血后再充分復蘇，顯著提高了搶救成功率及及減少了術后并發癥。

參考文獻：

[1]Dalle Lucca JJ，Li Y，Simovic MO.Decay-accelerating factor limits hemorrhage-instigated tissue injury and improves resuscitation clinical parameters[J].J SurgRes，2013，179（1）：153-167.

[2]Xiao N，Wang XC，Diao YF，et al.Effect of initial fluid resuscitation treatment in uncontrolled hemorrhagic shock in rats[J].Shock，2004，21（3）：276-280.

[3]Robert M Hardaway.Traumatic shock aliaspost traumatic cfifical illness[J].Am Surg，2000，66（3）：284.

[4]劉良明.有關戰（創）傷休克早期液體復蘇的一些新概念[J].創傷外科雜志，2006，8（2）：101-104.

[5]Solomonov E，Hirsh M，Yahiya A，et al.The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury[J].Crit Care Med，2000，28（3）：749-754.

[6]沈洪.創傷早期液體復蘇的利與弊[J].中華急診醫學雜志，2002，11（2）：136.

[7]楊祖清，楊敬寧，杜娟，等.限制性液體復蘇治療失血性休克的應用研究[J].中華急診醫學雜志，2006，15（11）：1032-1034.

[8]欽存，季平.早期失血性未控制出血性休克液體復蘇原則[J].中國綜合臨床，2004，20（6）：569-570.

[9]王飛，鄭士友，陳前芬，等.活動性出血性休克限制性晶體復蘇的實驗研究[J].蚌埠醫學院學報，2006，31（6）：575-578.編輯/哈濤