穿透性角膜移植術治療角膜脂肪變性的臨床觀察

摘要：目的 觀察穿透性角膜移植術治療角膜脂肪變性的臨床療效。方法 分析2007年1月～2014年11月行穿透性角膜移植術治療角膜脂肪變性患者5例（7眼）的臨床資料，觀察其臨床特點和治療效果，手術后隨訪時間為2～83個月，平均為16個月。結果 所有患者均行穿透性角膜移植術，術后1個月最佳矯正視力均≥0.1，其中4眼最佳矯正視力≥0.2，1眼最佳矯正視力≥0.3。結論 穿透性角膜移植術是治療角膜脂肪樣變性的有效治療方法。

關鍵詞：角膜脂肪變性；穿透性角膜移植術

角膜脂肪變性是一種可致盲的疾病，分為原發性角膜脂肪變性和繼發性角膜脂肪變性，原發性病因不明確，繼發性可能與感染、角膜新生血管等因素有關，目前研究較少，病程一般較長。本文收集近幾年角膜脂肪變性行穿透性角膜移植術的病例，觀察其術后的療效，以對該病有進一步的了解。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共5例（7眼），其中男3例（4眼），女2例（3眼）；發病年齡36～55歲，平均46歲，男性3例中2例為單眼角膜脂肪變性，1例為雙眼角膜脂肪變性，女性2例中1例為雙眼角膜脂肪變性，1例為單眼角膜脂肪變性，病程2～30年；患眼最佳矯正視力分別為光感～眼前手動者2眼，眼前指數～0.1者4眼。0.1～0.2者1眼，眼前節檢查角膜可見膽固醇結晶的4眼，可見角膜緣有新生血管長入角膜基質4眼，并發性白內障患者2眼，3例單眼角膜脂肪變性患者角膜可見新生血管性混濁瘢痕。

1.2專科檢查 手術前后對所有患者雙眼均行視力、眼壓、眼前節裂隙燈及前節光學相干斷層掃描、活體超聲顯微鏡、眼部B超檢查，雙眼角膜脂肪變性的患者裂隙燈下可見脂質環形沉積于角膜邊緣或近瞳孔，手術后行組織病理檢查，全身生化檢查：所有患者血脂、血糖、血常規、心電圖、胸片檢查正常，雙眼角膜脂肪變性的女性患者肝功能：谷丙轉氨酶134U/L，谷草轉氨酶5U/L且梅毒螺旋體抗體陽性，其余患者肝腎功能檢查正常。患者全身情況良好，可以耐受手術及術后的治療。

1.3病例診斷標準 因脂質沉積導致的角膜混濁，原發性角膜脂肪變性為排除性診斷，在排除患眼先前的角膜新生血管、其他的有血管滲出性病變的角膜疾病、全身或者局部脂質代謝紊亂后方可診斷，繼發性角膜脂肪變性即繼發于角膜新生血管、其他的有血管滲出性病變的角膜疾病、全身或者局部脂質代謝紊亂[1]。

1.4方法 術前匹羅卡品滴眼液滴術眼縮瞳孔，常規消毒鋪巾，20%甘露醇注射液250ml靜滴降眼壓，術眼球后麻醉。手術顯微鏡下取大于0.5mm直徑的環鉆垂直鉆切角膜至3/4厚度，鉆石刀于鼻側切透全層，前房注入匹羅卡品注射液縮瞳，注入粘彈劑保護晶狀體，角膜剪剪除病灶組織，做大于植床直徑0.25mm的新鮮全層角膜植片，以10-0尼龍線間斷縫合植片植床，線結包埋。術眼用平衡鹽液重建前房，檢查傷口閉合達水密狀態，輔料遮蓋。術畢球結膜下注射妥布霉素2萬單位和2.5mg地塞米松后包扎患眼。

1.5術后治療及隨訪 術后予以妥布霉素地塞米松眼液、0.5%左氧氟沙星眼液、環孢素眼液、0.3%玻璃酸鈉眼液點術眼，同時口服甲潑尼龍片，起始劑量為32～40mg，5d減量8mg，依次減量，術后長期點環孢素眼液。術后常規查最佳矯正視力、眼壓、移植片上皮完整性、有無排斥反應、植片的透明率及術后有無并發癥等。手術后隨訪時間為2～83個月，平均為16個月，分別記錄術后1d、7d、14d、1～12個月視力變化。以本院首次手術記為一次手術，末次隨訪為療效判斷時間點。

1.6術后排斥反應及處理 術后排斥反應表現為：異物感，流淚，視物模糊。專科檢查見結膜混合性充血，上皮明顯水腫，角膜植片水腫，角膜后可見色素性沉著物，房水渾濁，房水閃輝陰性。處理方法：給予處置妥布霉素地塞米松眼液頻點患眼，1次/h，環孢素滴眼液滴眼，4次/d，甲基潑尼松龍注射液120mg，靜脈滴注，1次/d。用藥后癥狀體征減輕后，全身停用皮質類固醇，眼局部用藥逐漸減量。治療2～5d后，癥狀逐漸消退，眼部體征明顯減輕，7d左右，排斥反應逐漸控制。妥布霉素地塞米松眼液于反應控制后點眼2w，4次/d，環孢素滴眼液，3次/d，持續4w。

2 結果

2.1術后視力 所有患者均行穿透性角膜移植術，術后1個月最佳矯正視力均≥0.1，其中4眼最佳矯正視力≥0.2，1眼最佳矯正視力≥0.3；術后3個月，5眼最佳矯正視力≥0.1，其中4眼最佳矯正視力≥0.2，1眼最佳矯正視力≥0.3；術后12個月，5眼最佳矯正視力≥0.1，其中3眼最佳矯正視力≥0.2，2眼最佳矯正視力≥0.3。

2.2術后并發癥 術后并發性白內障2眼，再發角膜脂肪變性1眼，高眼壓1眼（可用降眼壓藥物控制），其中并發性白內障發生于單眼繼發性角膜脂肪變性的患者，再發脂肪變性發生于原發雙眼角膜脂肪變性后行手術的患眼，高眼壓（30.6mmHg）發生于單眼繼發性角膜脂肪變性的患者。

2.3術后排斥反應、角膜移植片透明度 術后發生排斥反應2例，予以對癥處理后，排斥反應得到控制。

3 討論

角膜脂肪變性，又稱脂肪角膜癥，是一種角膜內的脂質沉著，臨床上分為原發性和繼發性兩種。原發者通常病因不明，脂質常沉積在角膜深基質層，呈雙側性，病變多雙眼先后發展，無炎癥，不繼發于其它眼病或者全身血脂異常。繼發性角膜脂肪變性相對多見，繼發性角膜脂肪病變通常與角膜新生血管導致的脂質沉積有關，角膜新生血管具有較高的通透性，清除脂肪的能力低，脂質沉積的來源可能為血管滲漏，新形成的血管滲透性的增加和正在死亡的角膜細胞代謝能力的改變會引起脂質向基質釋放，因此繼發角膜脂肪病變多存在于角膜新生血管部位，多發生在陳舊的瘢痕、或長期有病變、或血管形成的角膜，如潰瘍、外傷、角膜基質炎等[2，3]。角膜脂肪變性的特點是脂質沉積環形排列在角膜中周，隨著病程進展逐漸遮蓋瞳孔，浸潤密度不一，呈黃白色。它可以類似老年環或呈現單個的盤狀物。脂質沉積沿著角膜內血管分布，通常呈環形或者扇形外觀。脂質類似老年環的沉積，由細胞內外膽固醇、膽固醇酯、磷脂和甘油三酯組成[4]。Jaime Levy等認為原發性角膜脂肪變性目前有兩種可能的機制：在角鞏膜緣存在亞臨床感染，患者未發現，因此導致角膜血管化和脂質沉積的增強；初始原因可能是角膜細胞的壞死導致感染、血管化和隨之而來的角膜基質脂質沉積[5]。Silva-Araujo等認為無血管化的角膜脂質沉積來自于房水[6]。系統性脂蛋白失調可能會導致脂質沉積于角膜，包括：Tangier氏病，卵磷脂膽固醇酰基轉移酶缺乏癥，家族性高密度脂蛋白缺乏癥，在脂蛋白失調所致角膜脂肪變性中，通常是雙側的角膜涉及，但是無角膜血管化[1]。

我們對患者進行長期觀察發現，變性區隨著病程進展逐漸向角膜中央進展，進而導致視力嚴重下降，原發性角膜脂肪病變脂質沉積通常呈環形，繼發性角膜脂肪變性脂質沉積多呈扇形，雖然變性區面積小于原發性角膜脂肪變性，卻易于影響中心視力，故相對于原發性角膜脂肪變性從周邊視力的下降到最后的中心視力的下降而言，繼發性角膜脂肪變性患者感覺視力下降較快較明顯。我們收集的本組病例中，1例為男性，1例為女性，未能因此判斷原發性角膜脂肪變性有無性別差異，繼發性角膜脂肪變性多無性別差異。在觀察的過程中，我們發現，原發性角膜脂肪變性首先行手術治療的眼睛術后視力優于后行手術的眼睛，具體機制尚不明確，是否與免疫機制參與其中導致兩眼術后視力的差別尚不得而知。術后對脂肪變性的角膜行病理檢查，發現其主要成分為膽固醇、膽固醇酯、磷脂和甘油三酯。同時術中取術眼房水進行成分分析，角膜脂肪變性達后彈力層者，房水中脂質含量有所增加，如未超過后彈力層，房水中成分與正常人相差不大。收集的5例7眼患者中2眼術后有并發性白內障，原發性角膜脂肪變性并發性白內障多發生于首先發病的眼睛，病程較長，我院就診的2例患者長達30年。術后排斥反應在原發性角膜脂肪變性和繼發性角膜脂肪變性都有發生，我們收集的這組患者未見嚴重排斥反應，提示角膜脂肪變性的發病可能與機體免疫異常相關不大。

參考文獻：

[1]Eduardo Alfonso，Lourdes Arrellanes.Idiopathic bilateral lipid keratopathy[J].British Journal of Ophthalmology，1988，72，338-343.

[2]Castro-Rebollom，Montes-Mollonma，Perez-Ricoc.Primary bilateral lipid keratopathy[J].Arch Soc Esp Oftalmol，2009，84：263-266.

[3]孫秉基，徐錦棠，主編.角膜病的理論基礎與臨床[M].科學技術文獻出版社，1994：289-290.

[4]李瑩，主譯，謝立信，主審.角膜理論基礎與臨床實踐[M].天津科技翻譯出版公司出版，2007：869-870.

[5]Jaime Levy，Daniel Benharroch，Tova Lifshitz.Bilateral severe progressive idiopathic lipid keratopathy[J].Int Ophthalmol，2005，26：181-184

[6]Silva-Araújo A，Tavares MA，Lemos MM，et al.Primary lipid keratopathy：a morphological and biochemical assessment[J].Br J Ophthalmol，1993，77：248-250.

編輯/哈濤