1例極低出生體重兒機械通氣的氣道護理

摘要：通過回顧1例極低出生體重兒行機械通氣治療的病例資料，總結機械通氣時氣道護理要點，主要包括：置管的護理、肺表面活性物質的應用、氣道的濕化、病情監(jiān)測和預防感染。

關鍵詞：極低體重兒；早產兒；氣道管理

極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）是指出生體重<1500g的新生兒，大部分為未成熟兒，約占我國新生兒的0.7%[1]。這類患兒由于肺發(fā)育不成熟，呼吸中樞不完善，肺表面活性物質（PS）的缺乏等因素，易引起呼吸功能不全而需應用機械通氣治療，同時呼吸問題為早產兒死亡的主要原因。近年來隨著氣管插管機械通氣配合PS的使用，早產兒死亡率顯著降低，然而有效的氣道護理是機械通氣成功與否的關鍵。2014年8月24日我院收治了1例極低出生體重兒，該患兒在機械通氣期間經過醫(yī)護人員積極治療和精心護理，患兒安全度過危險期，順利出院，現(xiàn)將護理體會報告如下：

1 臨床資料

患兒，女，30min，住院號：127108，因\"生后青紫、呻吟、吐沫30min\"入院。患兒系第二胎第二產，孕28+5w自娩，Apgar評分不詳。入院查體：體溫35.2℃，脈搏136次/min，呼吸58次/min，體重1300g，SpO2：82%，早產兒貌，反應差，呼吸淺促，面色蒼白，口周青紫，呻吟，吐沫，兩肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，四肢末梢青紫冷涼，肌張力弱。實驗室檢查：末梢血糖：4.4mmol/L ，X片示：兩下肺紋理增多，模糊。 血氣分析示PH：7.27，PCO2：45 mmHg，PO2：49 mmHg，BE：-7.2 mmol/L。初步診斷：新生兒肺炎，早產兒，極低出生體重兒，呼吸窘迫綜合癥。入院后予保暖，氣管插管、機械通氣、心電監(jiān)護等應用。經過一系列的搶救及對癥支持治療患兒病情逐漸平穩(wěn)，于入院第6d順利脫離呼吸機，機械通氣期間經過嚴格的氣道管理未出現(xiàn)并發(fā)癥，患兒住院29d，體重增至2050g，能維持正常體溫，反應好，能全量經口喂養(yǎng)，四肢活動好，順利出院。

2氣道管理

2.1氣管插管的護理 患兒入院后立即置遠紅外輻射臺，擦干全身，徹底清理呼吸道，平躺，頭后仰，開放氣道，選擇2.5mm內徑的氣管導管，配合醫(yī)生為患兒置管，置管成功后聽診肺部雙側呼吸音一致后確定插管位置在，并給患兒做X射片避免氣管插管過深或過淺，過深可引起一側肺通氣過度引起肺損傷、肺氣腫；過淺則影響通氣效果[2]。把膠布剪成工形，固定氣管導管，連接呼吸機管道，設置呼吸機條件為：A/C模式，PIP：20cmH2O，PEEP：4 cmH2O，F(xiàn)iO2：50%，RR：40次/min，每班都要仔細觀察并測量氣管插管的深度做好記錄，以防導管移位或脫管時能夠及時發(fā)現(xiàn)，機械通氣期間患兒未出現(xiàn)非計劃性拔管。

2.2 PS給藥護理 早產兒由于肺發(fā)育未成熟，易于生后6～8h內出現(xiàn)呼吸困難并呈進行性加重而發(fā)生呼吸窘迫綜合征[3]。而呼吸窘迫綜合征的病因多為早產兒在出生時肺泡中缺少PS[4]。患兒入院時是體重為1300g早產兒，呼吸淺促，面色蒼白，口周青紫，呻吟，吐沫，兩肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，因此在患兒氣管導管插入后遵醫(yī)囑立即予PS（固爾蘇）240mg氣管內滴入。用藥前用手溫化固爾蘇，使患兒平躺使用密閉式吸痰管包中的可注藥接頭將藥液緩慢勻速滴入氣管內，以保證PS在肺內均勻分布[5]，用藥后6 h內避免給患兒呼吸道吸痰，以免影響藥物療效。

2.3 保持呼吸道通暢

2.3.1吸痰時機的選擇 臨床實踐中，如患兒痰液不多，過多的反復抽吸會刺激呼吸道黏膜，使呼吸道分泌物增加尤其是機械通氣的早產兒更加難以維持呼氣末壓力[6]。因此按需吸痰既能避免吸痰過于頻繁，造成氣道黏膜損傷和肺泡的牽拉損傷加重低氧血癥，又能夠避免因吸痰不及時造成呼吸道不暢，通氣量降低而導致窒息[7]。患兒于入院后的第2d上午9：00突然出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、血氧飽和度降低至82%，聽診患兒胸部痰鳴音明顯，立即于氣道內吸痰，吸出白色粘痰，兩分鐘后患兒癥狀好轉，血氧飽和度上升至93%，因此護理人員要能夠正確判斷吸痰時機和指征，這樣可降低很大的風險。

2.3.2 吸痰方法的選擇 有效吸痰對于改善患者人工氣道的通暢具有重要意義，該患兒使用的是密閉式吸痰管，因為它不僅能較好維持氧合，且吸痰后血氣指標更容易恢復到基線水平[5]，當患兒出現(xiàn)吸痰指征是由兩名護士共同操作，使患兒側臥位一名護士妥善固定好氣管導管，另一名護士選擇一個中號的呼吸囊面罩一手指堵住面罩孔，面罩貼緊患兒皮膚對胸部背部進行叩擊，使黏附在氣管內的分泌物松弛、脫落，以便痰液吸出，吸痰前讓患兒吸純氧2min[7] ，待患兒氧飽和度達到95%，調節(jié)中心負壓至80 mmHg，使密閉式吸痰管連接中心負壓吸痰器，打開密閉式吸痰管吸引閥門，一人固定氣管導管，另一人將塑料包裝內的吸痰管緩慢送入氣管導管內，送到氣管導管底部時持續(xù)吸引1 s后一邊旋轉一邊退出吸痰管，吸痰時間不超過15s ，吸痰的過程中要注意觀察患者的面色，呼吸，SpO2，吸完痰后給患兒繼續(xù)吸純氧，待SpO2上升至先前水平后再將FiO2調回原參數(shù)，這樣可以通過提高FiO2減少吸引性缺氧，同時并測量氣管插管的深度。

2.4濕化 人工氣道建立后，人體上呼吸道喪失了加溫和濕化功能，氣道內水分和熱量丟失增加，合理的氣道濕化方式，可以稀釋呼吸道分泌物，保持氣道的通暢和濕潤，維持呼吸道正常功能，有效預防肺部感染[8] ，首先使用加濕器把病房內的濕度維持在60%，溫度維持在22℃左右，從而實現(xiàn)間接人工氣道濕化，在機械通氣的過程中呼吸機濕化器及時加滅菌注射用水。

2.5 VAP的預防 抬高床頭15°左右，由于患兒體積小容易下滑，給患兒自制一個\"鳥巢\"，容易固定體位，給患兒做口腔護理2次/d，及時傾倒呼吸機管道內的冷凝水，病室內開窗通風2次/d，1h/次，用動態(tài)消毒機消毒2次/d，2h/次，地面用0.05%含氯消氯毒液擦拭。接觸患兒前后要嚴格洗手或用速干手消毒液擦拭。告知患兒家長由于患兒比較小抵抗力差，要限制探視次數(shù)，每次探視時要給患兒家長帶上口罩、帽子、鞋套、穿隔離衣。

2.6病情觀察 嚴密監(jiān)測生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護，每隔 1h進行一次觀察和記錄，嚴密觀察意識及瞳孔變化，準確記錄出入量。護士根據(jù)病情及呼吸機功能監(jiān)測的結果，及時與醫(yī)生溝通來調節(jié)呼吸機工作參數(shù)，嚴密觀察通氣量、氧濃度。

2.7撤機的護理 于入院第6d機械通氣模式SIMV模式，PIP：15cmH2O，PEEP：4cmH2O，F(xiàn)iO2：35%，RR：20次/min。患兒自主呼吸強烈，體溫正常，經皮氧飽和度維持在正常范圍內，使用密閉式吸痰管給患兒吸凈氣管內以及咽喉部的分泌物行氣管拔管，拔管后予霧化吸入，防止喉頭水腫，給患兒采取俯臥位與仰臥位交替更換體位，以減少呼吸暫停的發(fā)生[9]患兒拔管后未發(fā)生呼吸暫停。

3結論

極低出生體重兒是新生兒期的常見病，病死率較高，但隨著氣管插管機械通氣的使用，早產兒死亡率顯著降低，而規(guī)范有效的氣道護理是機械通氣成功與否的關鍵，通過對患兒置管的護理、保持呼吸道通暢、氣道的濕化、病情監(jiān)測和預防感染，使患兒安全度過了危險期，沒有出現(xiàn)相關并發(fā)癥，使患兒順利出院。

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編輯/王海靜