如何保護及使用動靜脈內瘺

摘要：動靜脈內瘺也稱血管瘺，是一種安全且能為慢性腎衰竭患者提供長期使用的永久性血管路。理想的動靜脈內瘺能提供足夠的血流量，大于150ml/min，又不至于發(fā)生動脈瘤和血栓；位置表淺容易穿刺，又不至于影響患者正常活動，既可以長期使用，又無明顯副作用。

關鍵詞：動靜脈瘺；保護；護理

動靜脈內瘺是動靜脈內外科手術，主要用于血液透析治療。內瘺建立后，一般4～6w時間，不能使用過早，因術后數(shù)周經(jīng)過血流的沖擊靜脈血管已動脈化，靜脈管壁擴張并增厚，過早使用不僅粗大的穿刺針不宜刺入，滿足不了透析所需的血流量，而且透析機血泵的抽吸可使吻合口狹窄，導致內瘺閉塞。

1 動靜脈內瘺的使用方法

穿刺內瘺，先觀察內瘺血管走行，然后摸清所穿刺血管壁的薄厚，彈性及深淺。對于血管暴露不清者，可于血管上方輕扎止血帶，但扎止血帶時間宜短。

首選階梯法，而穿刺點不固定，且新穿刺進針點距上次進針點至少1cm以上；其次，采用紐扣法，即像衣服上的紐扣一樣，固定幾個穿刺點，輪換使用，切忌使用定點穿刺法，避免硬結節(jié)，瘢痕形成，有的甚至形成動脈瘤，而未用的血管形成狹窄。

控制高血壓，防止內瘺部位血栓形成，內瘺穿刺時嚴格無菌操作，不能在吻合口及靜脈瓣穿刺，易產生血腫引起內瘺閉塞，動脈穿刺點應離內瘺吻合口5cm以上，針尖向吻合口方向。經(jīng)過一段時間使用后，內瘺的血流量充足，且管壁增厚，也可采用向心穿刺，靜脈穿刺點要盡量離開動脈穿刺點，一般8～10cm以上，可降低循環(huán)量，提高透析效率。

若穿刺失敗出現(xiàn)腫脹，應立即拔針按壓，膠布固定，冰袋冰敷，24h后再用50%硫酸鎂濕熱敷。靜脈穿刺有困難者，在穿刺前先熱敷，使靜脈充盈。使用中的內瘺作動脈用的血管發(fā)生血腫，如確認內瘺不在血管內，并且血腫不大，可在穿刺處略加應保護，同時迅速將血流引入血管路內減輕血管壓力，繼續(xù)透析。但血腫明顯增大，應立即拔針，加壓止血，在穿刺點以下（遠心端）再做穿刺（避開血腫）：如重新穿刺有困難，可將血流滿意的靜脈改為動脈引血，另外選擇靜脈穿刺做回血端繼續(xù)透析。如靜脈發(fā)生血腫應立即拔針局部加壓止血，迅速建立靜脈通路，同一條血管應在該穿刺點的近心端或改用其他外周靜脈穿刺。

血透結束后，壓迫位置在血管進針出，而不是皮膚進針處，以免形成皮下血腫。壓迫血管力量適中，力度為不滲血捫及震顫和血管雜音為宜。

指導患者及家屬保護動靜脈內瘺，極為重要。內瘺手術早期盡量穿袖口寬松內衣，手臂太高避免受壓，避免壓在內瘺手臂上睡覺。手術3d進行功能鍛煉，5～7d內保持術側肢體清潔，干凈，避免潮濕，以防傷口感染。如傷口滲血不止，疼痛難忍，立即與醫(yī)生聯(lián)系及時處理。手術側禁測血壓、戴手表、輸液、抽血，內瘺側上肢避免提重物，避免將一些較重的物件蓋在內瘺側的手臂上。

透析前清潔手臂，透析后穿刺部位避免當日接觸水，學會判斷內瘺是否通暢的方法，自我檢測瘺管有無震顫或血管雜音2～3次/d，特別在發(fā)生低血壓時，以免瘺管感染及瘺管閉塞，發(fā)現(xiàn)瘺管震顫或雜音消失及疼痛，立即就醫(yī)診治。

2 動靜脈瘺的適應癥以及禁忌癥

適應癥：①血液透析；②全胃腸外營養(yǎng)；禁忌癥：①四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流；②患者前臂ALLEN 試驗陽性，禁止行前臂動靜脈內瘺端端吻合；③預期患者存活時間短于3 個月；④心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血糖患者；⑤手術部位存在感染；⑥同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管。

3 術后處置

①抗凝藥使用：存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術后無滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、擴管治療，也可皮下注射低分子肝素；②術后滲血：輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在；結扎止血；③功能檢查：術后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術后早期應多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時處理；④術后避免在內瘺側肢體輸液、輸血及抽血化驗；⑤手術側禁止測量血壓，術后2w內手術側上肢禁止纏止血帶；⑥術后24h術側手部可適當做握拳及腕關節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成；⑦適當抬高內瘺手術側肢體，可減輕肢體水腫；⑧每3d換藥1 次，10～14d拆線，注意包扎敷料時不加壓力；⑨注意身體姿勢及袖口松緊，避免內瘺側肢體受壓。

4 日常護理

①內瘺術肢不可負重，睡覺時不要壓迫術肢，可將軟枕墊于術肢，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度；②注意對內瘺術肢的保護，避免碰撞，防止受傷；③衣袖要松大，術肢避免佩帶飾物；④內瘺術肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血；⑤每日監(jiān)測血壓，按時服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生；⑥保持內瘺術肢的清潔，每天清洗局部，預防感染；⑦術后10d開始做健瘺操；⑧自我監(jiān)測內瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。

參考文獻：

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編輯/成森