手術治療原發性肝癌合并門靜脈癌栓的體會

摘要：目的 探討手術治療原發性肝癌（HCC）合并門靜脈癌栓的可行性、方法及療效。方法 收集了我院 2007年1月～2012年12月，32例經手術治療的HCC合并門靜脈癌栓患者的臨床診治資料并進行回顧性分析并隨訪，觀察其療效，探討其可行性及價值。結果 32例患者術后并發癥發生率1.45%；1年生存率66.9%，2年生存率35.2%，3年生存率7.1%。全組無圍術期死亡患者。結論 肝癌伴門靜脈癌栓患者行肝癌切除和門靜脈取栓是安全的，結合術后輔助治療可明顯延長患者的生存期。

關鍵詞：手術；原發性肝癌；門靜脈；癌栓

原發性肝癌（HCC）是我國常見的惡性腫瘤，位居惡性腫瘤病死率的第2位。影響其預后的重要因素是伴發門靜脈癌栓，據報道尸檢和影像學檢查，肝癌門靜脈癌栓的發生率20%～70%，而手術切除標本鏡檢發生率更高[1-2]。迄今肝癌門靜脈癌栓的形成機制和治療方法尚在進一步探討中。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組32例，其中男23例，女9例，年齡41～68歲，平均52.6歲。其中乙肝標志物陽性者28例，丙肝標志物4例。術前診斷為肝細胞癌合并門靜脈癌栓的有15例，術中檢查肝斷面發現癌栓的有6例，11例為術后病理學發現癌栓。AFP陽性26例，合并肝硬化21例。肝功child A級25例，B級7例，ICGR15均在10～20min之間。

1.2腫瘤與癌栓情況 腫瘤位于肝左葉者18例，肝右葉者12例，左右肝均有者2例。直徑：3～15cm，腫瘤數目：單發的29例，多發的3例。癌栓部位：左支11例，右支16例，左支+主干3例，右支+主干2例。

1.3手術方式 32例中行肝段或肝葉切除后將門靜脈癌栓一并切除11例，腫瘤切除后自肝斷面取除癌栓19例，其中門靜脈左支二級分支殘端取栓術8例；行門靜脈右支二級分支殘端取栓術11例；行左半肝切除術+門靜脈左支主干斷端取栓術2例，行右半肝切除術+門靜脈右支主干斷端取栓術1例；行肝腫瘤切除術主干切開取栓術2例。

1.4術后輔助治療 本組病例除2例術后肝功能不全患者外，均于術后1個月，肝功能恢復正常后，采用股動脈介入灌注栓塞化療（TACE），栓塞化療用藥方案：吡柔比星20～40mg+順鉑 40～60mg+氟尿嘧啶500～750mg+超液化碘油10～20ml混合乳劑為主，導管內灌注，1次/月，共計2～3次。22例患者術后皮下注射胸腺肽α1，1.6mg，2次/w，共計注射40～60支。

1.5隨訪情況 隨訪截止于2014年12月，30例（93.7%）獲隨訪，2例失隨訪。總生存期（OS）定義為從手術治療開始至患者死亡或末次隨訪時間，因其他疾病死亡的2例，不納入生存分析。

1.6統計學分析 應用SPSS 13.0軟件進行處理。生存分析采用Kap|an.Meier法，生存率比較采用Log.rank檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術后并發癥 術后并發癥發生率為1.45%，其中傷口感染9例，胸腔積液 8例， 膈下積液2例，肝功能不全3例。8例胸腔積液經胸腔穿刺置管引流，逐漸減少治愈；膈下積液2 例均行超聲定位下穿刺置管引流后治愈；2例肝功能不全合并大量腹水者，經保肝、支持、利尿等治療后逐漸好轉。全組無圍術期死亡患者。

2.2手術后生存率 2例術后死于其他疾病，未納入統計。1年生存率66.9%，2年生存率35.2%，3年生存率7.1%。隨訪時間短，未統計5年生存率。

3 討論

肝臟有門靜脈和肝動脈雙重供血，而肝癌則主要依靠肝動脈供血，僅瘤體包膜由門靜脈供血，當腫瘤生長直徑大于5cm時邊緣的癌組易突破肝癌包膜呈浸潤性生長，從而易侵犯癌旁包膜的門靜脈分支形成癌栓[3-4]。門靜脈癌栓是影響肝癌手術后生存率的重要因素。不僅引起腫瘤細胞的肝內播散和轉移，還可以加重肝硬化患者門脈高壓，引起上消化道大出血，甚至肝功能衰竭[5]。對于單側門靜脈支的癌栓，先游離并阻斷對側門靜脈支，通過切除腫瘤后的切面門靜脈殘端開口，應用吸引及血流沖洗等方法清除癌栓，普通吸引器較粗，材質多為硬塑料或鋼制，不易置入較細的門脈分支，即使放入深度有限，吸引效果欠佳。我院根據門脈分支的直徑選擇用6號、8號小兒胃管修剪后接胃管自帶的連接頭連接于吸引管自制成癌栓吸引器；主要材料胃管為硅膠，柔軟，順應性很好，可自二、三級分支直接伸入門脈主干，效果良好；對于較大分支或主干的癌栓，運用小兒氣囊尿管自制成取栓氣囊，先將小兒尿管置入靜脈斷端，完全通過癌栓后球囊內注入少量空氣或鹽水，輕柔的將其連同癌栓一并拉出，可進一步保證取栓的徹底性，相較于用取石鉗、刮勺等器械對門靜脈壁無損傷，減少術后靜脈血栓形成。隨著外科技術的發展和對門靜脈癌栓病理學的深入研究[6-7]，目前認為只要條件允許，應盡可能手術切除肝癌，同時取出門靜脈癌栓，再配合肝動脈、門靜脈化療栓塞或灌注化療、免疫治療等其他方法，仍可獲得較滿意的療效。

大量資料顯示[8]，術后采用適當的輔助治療，可明顯延長術后生存期，有學者報道術后定期行門靜脈或肝動脈灌注化療患者中位OS為16.1個月，而單純手術者中位OS為7.2個月，兩者差異有統計學意義[5]。我們采用TACE+胸腺肽α1皮下注射，取得了良好效果。

肝癌并發門靜脈癌栓的預后很差，現有治療方法的中、遠外科手術（肝癌切除聯合門靜脈癌栓摘除術是首選的療法，可明顯延長患者的生存時間。根據術前檢查和術中情況選擇合適的手術方案，盡可能取凈癌栓，并輔以各種綜合治療，可望進一步提高療效。

參考文獻：

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編輯/哈濤