不明原因的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：住院期間及長期的臨床血管造影隨訪

摘要：目的 評價蛛網(wǎng)膜下腔出血患者長期的臨床預(yù)后和血管造影隨訪結(jié)果，探討出血原因及高危因素。方法 收錄遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)2010年1月1日～2013年1月1日血管造影以及MRI檢查結(jié)果陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。在治療后6個月、1年和3年隨訪。對包括人口統(tǒng)計學(xué)信息，臨床結(jié)果（格拉斯哥預(yù)后評分，改良Rankin量表[mRS評分]）進行分析，并重復(fù)血管造影。結(jié)果 2010年1月～2013年1月在300例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，病因不明的33例（11.0%）。這一群體的平均年齡為51歲，女23例（69.7%）。32例中16例（50.0%）患者需要腦室外引流處理腦積水，這些中有4例后來需要腦室腹腔分流術(shù)。4例患者（12.5%）發(fā)生遲發(fā)性腦缺血，其中之一發(fā)生卒中，目前還沒有再出血事件。 11例患者失訪，1例因無關(guān)原因死亡。在3年隨訪44例，4例（9.1%）的預(yù)后較差（mRS>2），33例神經(jīng)血管成像結(jié)果為陰性。結(jié)論 病因不明的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，腦積水和遲發(fā)性腦缺血雖然罕見但確實存在。長期的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后總體上是好的。全面評估以排除出血的病因是必要的；然而，超過6w影像用處不大，并且再次出血是無法預(yù)測的。

關(guān)鍵詞：造影陰性；蛛網(wǎng)膜下腔出血；遲發(fā)性腦缺血

以每十萬人口10～15非創(chuàng)傷性SAH的情況下估計發(fā)病率，在每年我國卒中患者中約占5%。動脈瘤和血管畸形等已被證明為非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，然而10%～20%患者，沒有潛在血管病變發(fā)現(xiàn)，出血的來源仍然未知[1]。我們進行這項研究，對病因不明SAH患者進行長期臨床和血管造影隨訪，以探討原因不明SAH的原因、預(yù)后情況及高危因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2013年1月共有328例患者同意參加該實驗，除外28例錯誤理解志愿同意書的患者，留下300例進行分析。300例患者的數(shù)據(jù)庫中搜索那些最初住院期間不明出血的原因的患者進行前瞻性研究。納入健康允許并且同意的18～80歲收入重癥監(jiān)護病房的急性非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（經(jīng)CT或腰椎診斷穿刺）所有患者。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血以及出血超過14d，被排除在外。為了最大限度地提高實驗的綜合性，所有診斷為SAH的患者入選，并對不明出血原因進行隨訪。

1.2方法 入選后，對所有患者的入院頭CT掃描進行了審查，并且患者被分配到三組SAH中的一組。①CT檢查陰性（CTN），但SAH是由腰椎穿刺證實（以下簡稱A組）；②CT檢查出血主要在環(huán)池、外側(cè)裂、縱裂（以下簡稱B組）；③CT檢查出血在腦干周圍腹面、基地池、縱裂、側(cè)裂或腳尖池少量出血或者不能確定為出血（以下簡稱C組）。所有患者接受相同路徑的治療。初步評估包括CT血管造影（CTA）或常規(guī)數(shù)字減影血管造影（DSA）。在所有患者中，CTA陰性的SAH患者進行DSA。入院影像如果沒有發(fā)現(xiàn)原因，1w后重復(fù)造影。檢查包括MRI和大腦和頸椎磁共振血管造影（MRA）。在最初的住院治療如果沒有責任病灶，在出血后4～6w例行門診隨訪血管造影（CTA，MRA，或DSA）。這些患者中均為住院和早期門診血管成像研究并未被發(fā)現(xiàn)是動脈瘤或其他血管異常的蛛網(wǎng)膜下腔出血。

對所有患者進行一個完整的入院病史，物理檢查和標準實驗室初篩的工作。入院分別計算格拉斯哥昏迷量表評分，Hunt and Hess（HH）分級和Fisher分級。神經(jīng)放射醫(yī)生獨立分析的所有影像資料。

1.3觀察指標 一個專業(yè)護士擔任研究協(xié)調(diào)員，監(jiān)測患者的權(quán)責和負責隨機化，并負責收集隨訪數(shù)據(jù)和評估改良Rankin量表（mRS）和格拉斯哥結(jié)果量表（GOS）的分數(shù)。患者被要求在治療后6個月，1年，3年后返回進行隨訪。在3年的隨訪，要求患者接受血管造影重復(fù)評價，其中由主治醫(yī)生決定（DSA，CTA，或者MRA）成像的類型。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)和出血模式使用描述性統(tǒng)計分析，對出血模式的結(jié)果進行t檢驗分析，住院天數(shù)（LOS）使用Mann-Whitney U檢驗分析。多變量采用回歸統(tǒng)計和方差分析，統(tǒng)計意義通過P<0.05來確定。

2 結(jié)果

300例患者符合條件進行分析，33例患者在最初住院未發(fā)現(xiàn)出血原因。其中1例Fisher 2級出血67歲的女性患者，門診6w后隨訪CTA確定有一個（2～3mm）基底動脈頂端動脈瘤，該動脈瘤在沒有再次出血被夾閉。

在剩下的不明原因出血的32（10.7%）例患者進行住院或門診隨訪評估。本組的平均年齡為51.3歲（19～78歲）。有女20例和男12例，女性/男性比例1.7∶1。既往無顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形（AVM）病史。5例患者有動脈粥樣硬化性疾病史，6例患者有糖尿病病史，和2例有血液疾病（血小板減少癥）。

4例（12.5%）患者發(fā)生了遲發(fā)性腦缺血。所有這4個患者入院時CT檢查被分為B組。最初的治療包括升壓、擴容治療；2例（6.3%）需要血管內(nèi)介入治療。4例患者缺血都治愈，然而，1例在MRI顯示大腦后動脈分布供血區(qū)有缺血性卒中。

CT證實的腦積水患者，8例（25.0%）需要腦室外引流（EVD），這些中有4人后來需要腦室腹腔分流術(shù)（VP）。這4個人中有3個是B組患者，1個C組患者。（EVD）更容易出現(xiàn)在B組患者（P=0.0028）并且合并IVH的患者（P<0.0001）。總的來說不明原因的SAH的預(yù)后是好的。最初住院期間未發(fā)生死亡病例。

3 討論

不明原因的SAH已被廣泛報道，然而，在長期造影隨訪數(shù)據(jù)一直缺乏，其預(yù)后情況、隨訪結(jié)果報道甚少。本研究中無死亡病例，無再次出血事件發(fā)生。28%的患者腦積水需要EVD。腦積水多見于B組患者。在B組患者中出血量往往較多，這就使得遲發(fā)性腦缺血主要發(fā)生在這種類型的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中并不意外。C組患者血管痙攣是罕見的。Canh？觔o等報告的造影陰性SAH患者5.7%的由于血管痙攣導(dǎo)致遲發(fā)性缺血發(fā)病率35例均為B組患者，沒有C組患者。在最近這個話題的綜述，Gross和他的同事認為B組患者遲發(fā)性腦缺血發(fā)生率為9.7%，而在C組患者為2.4%。在本研究中，遲發(fā)性缺血僅僅發(fā)生在B組患者。

筆者分析原因他們可能有隱匿性血管病變或可能具有增加發(fā)展為動脈瘤或其他血管畸形的高危險因素。許多危險因素與原因不明的SAH有聯(lián)系，包括高血壓，慢性阻塞性肺疾病，靜脈高血壓，糖尿病，酗酒和吸毒等。但再次SAH是罕見的，這就使得很難確定這些高危因素與SAH之間的相關(guān)聯(lián)系。

4 結(jié)論

這項研究的結(jié)果表明，不明原因SAH的患者超過6w造影隨訪，檢出責任病灶的效率很低，不管出血模式，還是遲發(fā)再出血是都是比較少見。雖然原因不明SAH患者的臨床預(yù)后較好，但是可以發(fā)生血管痙攣和腦積水，應(yīng)密切監(jiān)測入院時HH分級較高的患者。功能性缺陷主要發(fā)生在B組患者，并且隨時間的推移功能逐漸恢復(fù)。

參考文獻：

[1]王玲.優(yōu)化方式鎮(zhèn)靜在腦出血術(shù)后患者中的應(yīng)用效果[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，12：1667-1669.

[2]李宜苓.腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者鎮(zhèn)靜的觀察及護理[J].中國醫(yī)藥指南，2010，25：141-142.

[3]Ali M，Elhadi MD，PhD，et al.Spontaneous subarachnoid hemorrhage of unknown origin： hospital course and long-term clinical and angiographic follow-up[J].2014，19：1-8.

編輯/成森