內科臨床治療急性膽囊炎的分析探討

急性膽囊炎是指由化學性刺激和細菌感染引起的膽囊的急性膽囊炎癥性病變，常發生在慢性膽囊炎的基礎上。多因結石阻塞膽囊管或總膽管的下端而發生急性炎癥。亦可由膽道蛔蟲引起。致病菌主要為大腸桿菌。其臨床癥狀多有發熱、右上腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、血白細胞升高等表現[1]。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析來我中心住院治療的患者81例，其中女生57例，男性24例，年齡在24～68歲。本組患者均有不同程度的右上腹部或中上腹部疼痛、肌緊張或觸及腫大的膽囊等癥狀體征，惡心伴嘔吐者41例、典型膽絞痛32例，發熱8例。其中結石性膽囊炎76例，非結石性膽囊炎5例。病史2～30余年。

1.2臨床表現

1.2.1癥狀 ①主要為腹痛，誘因多為飽餐或脂餐后突然發作或發生于夜間，部位為右上腹，性質為持續性、膨脹性疼痛，當有膽囊管梗阻時，可呈陣發性絞痛。疼痛可向右肩及右肩胛下區放射，患者中2/3可有典型膽絞痛的既往史。在老年人中，由于對疼痛的敏感性降低，可無劇烈腹痛，甚至可無腹痛的癥狀；②惡心、嘔吐和食欲不振。患者常有食欲不振，反射性惡心和嘔吐，嘔吐劇烈時，可吐出膽汁，且可引起水和電解質紊亂。嘔吐后患者的腹痛不能緩解；③全身癥狀。大多數患者伴有38℃左右的中度發熱，當發生化膿性膽囊炎時，可有寒戰、高熱、煩躁、譫妄等癥狀，甚至可發生感染性休克。約10%的患者因膽總管開口水腫、結石，可產生輕度黃疸。

1.2.2體征 呈急性痛苦病容，右上腹或中上腹壓痛，Murphy征陽性。局部可有肌緊張、反跳痛，有時可觸到腫大的膽囊。炎癥擴散或膽囊穿孔時可出現腹膜炎的癥狀。有膽囊積膿及膽囊周圍膿腫者，可在右上腹部捫及包塊。嚴重嘔吐的患者，可有失水和虛脫的征象。少數患者有輕度的鞏膜和皮膚黃染。

1.3輔助檢查 ①白細胞增高：在無失水情況下外周血自細胞計數可超過20×109/L，分類中見中性粒細胞增加，若有顯著核左移者，常提示病情嚴重；②血清學檢查：在膽石病或膽管炎患者可有血清膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶的升高，當并發急性胰腺炎時，血清淀粉酶常>500Somogyi單位；③血培養：應在未使用抗生素前，先做血培養和細菌藥物敏感試驗，以便鑒定致病的細菌，利于指導臨床治療；④CT和MRI檢查：急性膽囊炎的CT診斷標準為膽囊壁厚度大于3mm為增厚；膽囊短軸大于50mm或長軸大于100mm為膽囊擴張。對論斷膽囊腫大、囊壁增厚、膽管梗阻和周圍淋巴結腫大等征象有一定幫助，尤其對并發穿孔和膿腫形成價值最大，但費用較貴，一般不列為首選。

2 治療

2.1飲食 一般病例可進食流質或半流質食物，禁忌油膩食物；嚴重病例要禁食，給予靜脈輸液，以補充營養。必要時做胃腸減壓，維持水和電解質平衡。

2.2止痛 可用阿托品0.5mg，肌內注射；哌替啶25～50mg，肌內注射。由于哌替啶有掩蓋發生膽囊穿孔所引起的臨床表現，注射時應注意。

2.3抗生素應用 在醫學文獻的搜索結果中，未見抗生素用于急性膽囊炎的明確治療指南。應依據藥敏試驗來選擇抗生素，此前可選用以下抗生素：氨芐西林2.0～4.0g，靜脈滴注，2次/d；環丙沙星100～200mg靜脈滴注，2次/d；甲硝唑或替硝唑100ml，靜脈滴注，2次/d，亦可選用第二代或第三代頭孢霉素如頭孢呋辛或頭孢噻肟1～2.0g靜脈滴注，2次/d等治療，根據血或膽汁培養及藥物試驗結果，可更換抗生素。

2.4利膽藥物 50%硫酸鎂溶液10ml，3次/d口服；去氫膽酸片0.25mg，3次/d口服；茴三硫25～50mg，3次/d口服。

3 討論

急性膽囊炎腹痛常因飲食不當、飽食或脂餐、過勞或受寒，或某些精神因素所引起，常在夜間突然發作。上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區。常伴有惡心嘔吐，患者坐臥不安、大汗淋漓，隨著病情的發展，腹痛可呈持續或陣發性加劇。范圍擴大，甚至呼吸、咳嗽、轉動體位亦可使腹痛加重，說明炎癥已波及到膽管周圍和腹膜。絞痛時可誘發心絞痛，心電圖也有相應改變，即所謂\"膽-心綜合征\"。①黃疸：1/3患者因膽囊周圍肝組織及膽管炎、膽管水腫或梗阻，可出現不同程度的黃疸；②消化道癥狀：患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等，嘔吐物多為胃內容物或膽汁；③全身表現：早期可無發熱，隨之可有不同程度的發熱，多在38～39℃。合并有化膿性膽囊炎或并發膽管炎時，可出現寒戰高熱。嚴重者可出現中毒性休克[2]。

急性膽囊炎根據膽囊內結石嵌頓與否及感染的嚴重程度，可發生不同的病理變化，膽囊結石長期嵌頓而未合并感染時，可因膽汁中的膽色素被膽囊黏膜吸收、膽囊黏膜分泌黏液性物質而引起膽囊積液，因其透明無色而稱\"白膽汁\"。病變起始于膽囊管梗阻，繼之膽囊內壓升高，膽囊黏膜充血水腫，滲出增加，為單純性膽囊炎；如炎癥繼續發展累及膽囊壁，使囊壁水腫、增厚和血管擴張，漿膜有纖維性和膿性滲出物時，即為化膿性膽囊炎；若膽囊內壓繼續升高，壓迫囊壁致血液循環障礙，引起膽囊缺血壞疽，則為壞疽性膽囊炎；當膽囊壁血供持續障礙，可致囊壁壞死，膽囊穿孔，導致膽汁性腹膜炎。膽囊穿孔的部位常為頸部和底部。

參考文獻：

[1]丁彥章.急性膽囊炎的診治體會[J].中國自然醫學雜志，2005，7（3）：184.

[2]裴德愷，馮秉安.膽石病的病理生理[J].實用外科雜志，1992.12（14）：321-323.

編輯/哈濤