妊娠期甲狀腺功能減退的分析

摘要：妊娠對甲狀腺功能影響很大，反之母體甲狀腺功能異常對妊娠過程和胎兒也會帶來不良后果。由于妊娠時甲狀腺功能受絨毛膜促性腺激素（HCG）及雌激素水平、碘水平、鈉碘同向轉運蛋白、促甲狀腺激素受體、甲狀腺相關自身抗體以及脫碘酶的活性等多種因素的影響，甲狀腺功能減退（甲減）在孕期尤為常見，患病率隨著年齡的增加也在不斷的增高[1，2]。因此，甲狀腺功能狀態對妊娠本身及胎兒的發育均至關重要，孕期甲減可導致孕婦妊高癥，胎兒流產、早產、死胎以及胎兒生長發育滯后等多種不良后果。妊娠8w以前檢測甲狀腺功能更是預防甲減的黃金時期，如果能早期發現和治療，對于預防和減少產科并發癥，保證胎兒的正常發育有重要意義。

關鍵詞：妊娠；甲減；T4；FT4；TSH；TPOAb；參考范圍

1 妊娠時甲減的原因

妊娠一開始，甲狀腺生理功能的原有穩定狀態即已發生改變。主要原因是甲狀腺素（T4）需求量增加和甲狀腺產生T4的功能增強。

1.1甲狀腺激素結合蛋白（TBG）水平升高妊娠早期雌激素水平增高，當雌激素水平達到1835～3670nmol/L時，影響TBG水平，在妊娠早期，TBG水平增加至7400mmol/L，影響了T4結合的平衡，造成游離甲狀腺素（FT4）水平潛在性下降，通過反饋機制刺激促甲狀腺激素（TSH）增高。

1.2碘需求量增高由于妊娠期母體血容量增加，造成碘稀釋。妊娠所引起的血容量增加、腎小球濾過率增加而導致碘清除率增高，均促使血清碘水平下降，而高尿碘排泄量提示TSH和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）1個月后可能會升高，但甲狀腺功能障礙各不相同，與甲狀腺自身免疫有關。再加上妊娠期的T4需求量大大增加，甲減情況有嚴重加劇傾向。

1.3 HCG作用妊娠期HCG增高，HCG對甲狀腺有直接而短暫的刺激作用，HCG能夠識別TSH受體并與之結合，產生TSH樣作用，但作用較TSH弱，HCG的主要作用是妊娠早期使血清TSH降低。

2 甲減對妊娠的影響

2.1易發生流產、早產、胎兒生長受限、胎死宮內、低體重兒、新生兒死亡等。甲減患者基礎代謝率較低，生理活動處于低水平，加上入量偏少，營養狀態較正常孕婦差，為胎兒提供的宮內生長發育環境欠佳，易造成上述不良預后。另外由于先兆子癇及其他并發癥所引起的早產，導致圍生兒病死率增高（20%）。

2.2妊高癥的發生率增高，高血壓的嚴重程度與甲減的嚴重程度相關。發生的原因可能由于心排出量下降，外周血管阻力增加，繼發性增強交感神經張力及α-腎上腺素能的應答反應；此外抗甲狀腺抗體可在腎小球及胎盤產生免疫復合物沉積，易并發妊高癥。

3 甲減對胎兒、新生兒甲狀腺功能的影響

如果胎兒嚴重缺碘，可造成大腦發育不可逆的損害，日后發展成以智力殘缺為主要特征并伴有甲減的克汀病（cretinism），如缺碘程度較輕，發展成亞臨床克汀病。

孕婦甲狀腺功能對其子代發育影響的機制至今還不太清楚。近年不少文獻提出，妊娠10w前，也就是在胎兒甲狀腺功能表達之前，胎兒的腦發育依賴母親的T4供給，所以會有少量母體產生的T4穿越胎盤進入胎體，這些少量T4對胎兒腦髓發育較以往的設想要重要得多。

4 發病率及甲狀腺功能各指標的變化

4.1發病率 懷孕期間孕婦亞臨床甲減會導致患者的生存率下降，會引起胎兒的各種疾病，所以不容忽視。對于育齡婦女而言，亞臨床甲減最常見的原因是甲狀腺本身的疾病，又稱原發性甲減，其中包括自身免疫性甲狀腺炎；既往對甲狀腺疾病治療過度如手術或放射性碘治療；碘缺乏等，較為罕見的是源自下丘腦垂體的繼發性病變。亞臨床甲減隨著病情的發展逐漸演變成臨床甲減。有其他自身免疫性疾病史或甲狀腺疾病家族史的孕婦更應該檢測甲功。據統計這些高危人群中約有1/3的孕婦有臨床或亞臨床甲減[3]。

4.2甲狀腺各指標的變化 ①TSH水平與TPOAb正相關，與FT4負相關。TPOAb陽性是TSH水平升高的危險因素。而FT4水平及妊娠時限是TSH水平升高的保護因素；②妊娠中TPOAb陽性孕婦亞臨床甲減的患病率高于TPOAb陰性孕婦。高素紅等研究顯示TPOAb陽性者中TSH異常（15.17%）的比例顯著高于TPOAb陰性組（6.73%，P

5 建立妊娠期孕婦的甲狀腺功能指標參考范圍

5.1采用特殊妊娠人群甲狀腺功能指標參考范圍，398例妊娠孕婦中甲狀腺疾病患病率為10.6%，與采用非妊娠婦女甲功指標參考范圍相比，可檢查出3.77%的漏診患者。

5.2妊娠研究組中甲狀腺疾病患病率高于非妊娠育齡婦女組（2.81%）（P<0.05），妊娠期間，T4的波動是有規律的，FT4呈現上升后逐漸下降的趨勢，TSH值在妊娠早期達到最低值后逐漸上升。總之，TPOAb的存在對胎兒和新生兒產生危害，與甲狀腺功能關系不大。那么，在懷孕期間建立各期參考范圍將更實際地反映孕婦甲狀腺功能的變化，為臨床診斷和治療。

6 結論

妊娠期甲減的患病率高，建議在妊娠人群中進行甲狀腺功能普查。篩查時間宜選在妊娠8w以前。篩查指標中以TSH最為準確，同時應檢測FT4和TPOAb。TPOAb與TSH正相關，為TSH升高的危險因素，但尚無證據顯示TPOAb陽性者甲減的患病率高，但TPOAb陽性者，導致胎兒流產的發生率是正常人的兩倍，因此TPOAb也應作為監測的指標。但母體甲狀腺功能的生理性變化為妊娠期甲狀腺疾病的診斷帶來困惑，因此需要建立妊娠時各期甲狀腺功能指標參考范圍。又因為影響正常人群甲狀腺功能相關指標測定值的因素包括所在地區的碘營養狀態和檢測試劑，因此建議各個地區建立自己的參考范圍。總之，孕婦甲狀腺功能異常的早期發現和治療，對于預防和減少產科并發癥，保證胎兒的正常發育有重要意義。

參考文獻：

[1]陳穎.75例妊娠合并甲狀腺功能減退的臨床分析[J].中國醫藥指南，2013，17：206-207.

[2]李建華，姜曉云.甲狀腺功能的檢測對妊娠婦女的臨床應用[J].吉林醫藥，2009，30（24）：3153-3154.

[3]胡繼芬，陳璐.妊娠期甲狀腺功能檢測指標的研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，12：970-975.

[4]高素紅，劉曉紅，王佳楣.妊娠期亞臨床甲狀腺功能異常的研究[J].中國婦產科臨床雜志，2013，36（1）：36-39.

編輯/成森