老年非創傷性急腹癥的診療及預后分析

摘要：目的 分析老年非創傷性急腹癥的臨床特點及經外科治療的預后情況。方法 對2009年1月～2013年12月收治的188例老年非創傷性急腹癥患者的病因、發病特點、外科治療情況及預后等進行回顧性分析。結果 188例患者中145例（77.1%）接受手術治療，43例（22.9%）經非手術治療。154例（81.9%）治愈，29例（15.4%）好轉，4例（2.1%）病情加重轉出，1例（0.5%）死亡。結論 加強對老年非創傷性急腹癥特點的認識，早期、準確的病情判斷，遵循個體化的治療原則，對提高治愈率，改善預后具有重要的意義。

關鍵詞：老年；非創傷性急腹癥；診療；預后分析

急腹癥隨著人均年齡的增長，老年（≥65歲）非創傷性急腹癥發病率再升高，需要外科治療的也越來越多[1]。引起老年急腹癥的病因多，且多數患者合并有不同程度的基礎疾病，病情變化快，易出現并發癥，甚至死亡，給臨床醫生的診斷和治療帶來很大的挑戰。本文收集我院2009年1月～2013年12月收治的188例老年非創傷性急腹癥的臨床資料，對其病因、發病特點、外科治療情況及預后進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取對象為2009年1月～2013年12月我院收治的188例老年非創傷性急腹癥患者，年齡均≥65歲，男75例，女113例，年齡65～90歲，平均年齡（73.1±4.5）歲。發病至就診時間4～120h。

1.2方法 患者入院后給予快速、全面的檢查，充分的病情評估，若有并存疾病存在請相關科室會診。對手術指征明確，且無絕對手術禁忌者，在嚴密的麻醉監控下行手術治療。麻醉方式根據手術類型及患者情況綜合制定。本組188例患者中經手術治療145例（77.1%），其中闌尾切除54例，膽囊切除65例，膽總管切開膽道引流5例，腸粘連松解6例，小腸部分切除4例，結腸造瘺1例，大網膜局部切除3例，嵌頓性疝松解+疝修補術5例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補4例。非手術治療43例（22.9%），其中1例急性膽囊炎、1例急性膽囊管炎因嚴重的合并癥及2例胰腺炎治療過程中病情加重轉上級醫院。

2 結果

188例患者中154例（81.9%）治愈， 29例（15.4%）好轉，4例（2.1%）病情加重轉出，死亡1例（0.5%）。145例經手術治療，其中治愈141例，131例術后無并發癥出院，13例術后出現并發癥，包括切口感染5例，切口液化3例，肺部感染2例，膽漏2例，尿路感染1例，以上并發癥均在短期內治愈。術后死亡1例，死因：肺栓塞。

3 討論

老年人大都有心肺功能的減退，常合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病，當并發急腹癥時，兩者可相互影響，病情更為復雜。并且老年人對麻醉及手術創傷的耐受力下降，急診手術會增加并發癥的發生，甚至死亡，增加了治療風險。因此，臨床醫生應掌握老年急腹癥的特點，力爭早期作出正確的判斷，采取有效的治療來提高治愈率。

老年急腹癥的病因多，涉及范圍廣。本組188例急腹癥中以膽道疾病居于首位，其中急性膽囊炎占39.4%，急性膽管炎占3.7%。其次為急性闌尾炎，占30.3%，以急性化膿性闌尾炎多見，且近1/2患者為急性闌尾炎伴闌尾穿孔。本組急性腸梗阻位立第三位，占12.8%，以粘連性腸梗阻多見，尚有部分為腸道惡性腫瘤。急性胰腺炎、腹外疝嵌頓及空腔臟器穿孔在老年急腹癥中占有一定比例，分別為6.4%、2.7%、2.1%。另外，大網膜局限性壞死占1.6%，腸系膜血管血栓形成占1.0%。

在臨床特點方面，老年人對疼痛反應相對遲鈍，主訴不強烈，加上衛生知識、經濟條件等多方面因素，總體就診時間較晚。本組平均就診時間為發病后4～120h，最晚就診的在發病后120h。部分急性膽囊炎患者就診時已發展至膽囊化膿階段，少數膽囊已穿孔。本組急性闌尾炎病例中，近1/2患者就診時闌尾已發生穿孔，與文獻報道的結果相似。由于老年人機體反應能力下降，腹部癥狀易隱匿或不典型，病情易被掩蓋，較一般的外科疾病更為復雜多變[1]。本組相當一部分急性膽囊炎和闌尾炎患者腹痛不強烈，體溫不高，加上腹壁脂肪厚，在出現腹膜炎時腹部體征也不明顯。部分急性膽管炎患者以發熱為主要癥狀，腹痛輕微，黃疸不顯著，腹部體征不明顯，白細胞計數不高，但因感染和失水表現為精神的改變及生命體征的不穩定。少數急性闌尾炎并發門靜脈炎時，發熱及肝功能的損害較腹痛癥狀更顯著，病情兇險且易被混淆。另外，老年血管源性急腹癥早期缺乏特異性臨床癥狀和體征，影像學檢查也往往不能做出準確判斷，加上疾病本身病理變化快，死亡率高[2]。本組2例腸系膜血管血栓形成的病例，為突發臍周持續性疼痛伴有惡心嘔吐等消化道癥狀，早期腹膜炎體征不明顯，腹部癥狀與體征不相符，術前均未能確診。大網膜局限性壞死的臨床癥狀同樣缺乏特異性，其發病率低，病因不明，極易誤診[3]。本組3例大網膜局限性壞死的病例呈持續性右下腹或臍周疼痛，無發熱，有局部腹膜炎體征，白細胞計數不高，術前皆誤診為急性闌尾炎。因此，老年急腹癥臨床表現復雜多變，可表現出癥狀不典型，臨床表現缺乏特異性及癥狀體征與實際病情不一致等特點，我們只有充分認識老年急腹癥臨床特點，才能增強鑒別能力，才能減少或避免誤診的發生。

老年急腹癥病情進展快，治療方案的決策至關重要，需依據疾病的類型、患者全身狀況、治療進程及對手術和麻醉耐受力等多方面綜合考慮。對手術指征明確且耐受能力尚好者，宜盡早行手術。對有合并癥者，需多學科相互合作，對并存疾病進行積極有效干預，盡可能達到耐受麻醉和手術的要求再手術。手術以“簡單、個體化原則”為指導，在能夠達到治療效果的前提下盡量縮短麻醉時間，力求最小的手術創傷，必要時二期手術。本組急性腸梗阻病例中，部分為腸道腫瘤患者，術前無充分的腸道準備，急診探查明確病因后果斷選擇腸造瘺解除梗阻，待病情改善，腸道充分準備后再行確定性手術。對一些化膿性膽囊炎，膽囊周邊粘連、炎癥重，局部解剖不清的，行膽囊造瘺術，待病情恢復后二期行膽囊切除術，遵循損傷控制外科理論。本組145例（77.1%）經手術治療，手術治愈141例，131例無手術并發癥出院，13例術后出現并發癥皆在短期內痊愈出院，取得良好的治療效果。

老年急腹癥在診治過程中存在諸多不利因素，只要我們充分認識此類疾病的臨床特點，早期診斷，恰當的治療，仍可取良好的預后。本組81.9%的患者獲得治愈，15.4%的患者通過積極的治療后病情好轉。因此，對待老年急腹癥應采取積極謹慎的態度，正確掌握老年急腹癥的特點，早期、準確的病情判斷，遵循個體化治療原則，對提高治愈率，改善預后具有重要意義。

參考文獻：

[1]顧倬云.老年外科急腹癥診治[J].中華老年多器官疾病雜志，2013，12（7）：543-547.

[2]陳建立，張國志，常艷，等.腸系膜靜脈血栓31例[J].世界華人消化雜志，2012，20（2）：167-170.

[3]李建勝，俞美萍，莫善兢，等.特發性節段性大網膜梗死六例臨床分析[J].中華普通外科雜志，2010，25（10）：846-847.

編輯/成森