改善外科護理記錄中的缺陷的幾點建議

摘要：目的 為了提高護理記錄的質量，促使護理記錄的書寫等各方面的要求和規范符合相關的醫療事故的處理條例，降低醫療糾紛的發生率，必須加強了解和分析外殼護理記錄中存在的缺陷問題，并根據具體的問題分析其影響因素，提出改進措施。方法 通過隨機抽查225份外科護理記錄單，進行詳細的檢查，統計分析外科護理中的缺陷。結果 結果顯示有54處缺陷，其中主要有出入量記錄、病情觀察和描述以及用藥記錄的缺陷，另外還有護理計劃制定、修改、實施和評價等方面存在缺陷。結論 重視對護理人員的繼續教育，全面的提高護理人員的綜合素質；加強專業知識培訓工作，強化法律意識；制定外科護理記錄的質量檢查標準；加強檢查力度。

關鍵詞：外科護理；護理記錄；缺陷；護理對策

護理記錄是護士在對患者進行護理的過程中形成的對患者住院期間的病況、治療情況及護理情況的客觀記錄。護理記錄是病歷的重要構成部分，它客觀的反映著護理的質量和治療的效果，并且在發生醫療糾紛以及涉及法律責任的重大問題時，可以為其提供必要的法律證據。護理記錄在整個治療和護理的過程中發揮著的重要的作用，但是在具體的記錄護理過程中，存在著許多的問題和缺陷，并且影響著護理記錄作用的發揮，因此，改善護理記錄中缺陷有著很重要的意義。現就外科護理記錄中的缺陷進行分析研究。

1資料與方法

1.1一般資料 根據醫院在2013年6月～2014年6月1年的外科護理記錄單進行抽樣調查，隨機抽取225份外科護理記錄單進行分析研究。

1.2方法 根據隨機抽樣得到的225份外科護理記錄單進行整理統計，制定出具體的外科護理記錄的缺陷問題的分析調查表，主要是從六個方面和十四個小項目對外科護理記錄進行檢查和缺陷記錄，六個方面主要是病情觀察和描述、出入量記錄、用藥記錄、護理計劃的實施和評價、護理記錄單的修改效果。根據具體的缺陷問題分析調查表對每一個外科護理記錄單進行逐一的檢查和問題缺陷的記錄，并將記錄結果進行統計分析。

1.3統計學方法 在記錄結果的數據進行統計之后，進行整理和分析，運用SPSS 14.0軟件對數據進行處理。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

在225份外科護理記錄單中，有54處不同程度的問題和缺陷。其中，在出入量記錄的問題上有缺陷17處，是缺陷數量最多的一個問題，主要是少計、漏記問題上出錯較多，另外在計量和總結的準確度有一定的缺陷。出現此類問題的原因主要是外科患者的數量遠遠多于護理人員的數量，護理人員工作比較忙，容易出現錯誤，另外，就是護理人員值夜班的時候精神不佳，容易出現計算錯誤。

其次是用藥記錄問題，有12處缺陷，主要問題是用藥后未進行記錄。出現此類問題的主要原因是由于搶救患者的時間比較緊迫，用藥量是后補填寫，容易忘記，進而造成數據的不準確或漏記。

其次是護理記錄的整體效果，存在的缺陷數量為9，主要是有錯別字和粘貼的問題，有1處頁碼錯誤。其次是病情的觀察和描述，存在的缺陷數量為7處，主要問題是沒有突出病情的重點和專科特點，描述不準確。之后就是護理計劃的實施與評價和護理計劃的制定與修改，相對于前幾項問題，存在的缺陷的數量較少，缺陷數量分別是6處和3處，主要是計劃實施后無記錄和無效果評價的。出現這些問題的原因主要是護理人員的專業素質和個人素質要待提高。

3建議

3.1重視對護理人員的繼續教育，全面的提高護理人員的綜合素質 護理記錄的質量是以護理人員的綜合素質為基礎的，護理人員的素質越高護理記錄的缺陷越少，質量越高，護理人員的素質越差，護理記錄的缺陷越多，質量越差。因此，加強對護理人員的繼續教育，支持護理人員進行自修本科，提高自身的專業文化水平，積極鼓勵護理人員撰寫論文、開展護理新技術的相關的課題講座，通過多種渠道來提高護理人員的綜合素質，從而可以提高護理記錄的質量。

3.2加強對護理人員的專業知識培訓工作，強化法律意識 護理記錄寫好的重要前提之一是護理人員的觀察細微。護理記錄的作用不僅僅是為解決醫療糾紛提供法律依據，同時也是培養和評價護理人員的專業素養和觀察、分析、解決問題的能力的重要手段。另外，通過對護理人員進行醫療事故相關條例等文件的教育，使護理人員學習其中的重點和精髓，從而使護理人員學習和掌握醫療事故的預防和處置，提高護理人員的自我保護意識和對工作的責任意識。

3.3制定外科護理記錄的質量檢查標準 根據外科護理記錄的結果顯示，存在出入量記錄缺陷、用藥量記錄缺陷、病情觀察和描述缺陷、護理計劃制定、修改、實施和評價的缺陷等六方面缺陷，根據這些問題，制定嚴格的外科護理記錄的質量檢查標準，規范外科護理的程序和記錄單的填寫要求，具體有嚴格要求護理記錄單書寫的準確清楚；在測量數據時要保證數據的準確性和可靠性；在出入量記錄中，要求詳細、準確的填寫患者的接受和轉送記錄，并在總結是進行準確計算；對病情進行觀察時，要做到全面、細致、重點，在進行病情描述要準確、客觀，并使其體現病情的整個變化過程；在對護理計劃進行制定、修改、實施和評價時，要在對病情充分的了解的情況下進行，并根據治療的要求及時的修改護理計劃，做到準確的實施，另外，重視效果評價。

3.4加強對外科護理記錄的檢查力度 對于外科護理記錄存在缺陷問題的研究發現，外科護理記錄的檢查力度不夠，導致了護理人員對護理記錄重要性的忽視，因此，應當加強對外科護理記錄的檢查力度。主要通過3個層面，①是加強對護理記錄的質量控制力度，②是進行自己檢查、護理人員的組長進行檢查，③是護士長進行隨機抽查進行質量檢查。通過三個層面的檢查和自我檢查努力實現外科護理記錄質量的提高，減少缺陷。另外，在檢查出問題時應及時進行糾正，并且采取獎懲制度來監督護理人員對外科護理記錄的重視度。

參考文獻：

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編輯/肖慧