休克的臨床護理

休克并不是一個獨立的疾病，而是機體受到強烈的致病因素侵襲后，造成有效循環(huán)血量食物銳減，是生命重要器官、毛細血管灌流不足，而引起的代謝障礙和細胞受損的病理綜合癥。

引起休克的病因雖然不同，但其發(fā)生和發(fā)展的過程都是由于有效循環(huán)的銳減所致。維持正常的有循環(huán)血量，主要依靠充足的血容量，有效的心排血量和正常的血管容積。這三個環(huán)節(jié)中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生改變都將影響有效循環(huán)血量而引起全身組織器官氧合血液的灌流不足和細胞缺氧，導致休克的發(fā)生和發(fā)展。

休克主要有低血容量休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克、外科臨床中以前三者為多見。

低血容量性休克：包括失血性休克和失液性休克。①失血性休克：多見于大血管破裂，腹部損傷所致的肝、脾破裂，上消化道出血等。②失液性休克：多見大面積燒傷，彌漫腹膜炎，絞窄性腸梗阻等。低血容量性休克，由于在較短時間內喪失了大量液體和血液，直接造成血容量的銳減，以致不能充盈血管來維持有效循環(huán)血量，因而發(fā)生休克。

創(chuàng)傷性休克：多見于骨折、擠壓傷、大手術等。造成休克的主要原因：①劇烈的疼痛。②大量的血漿或全血的喪失。③組織破壞，分解產物的吸收。開始是由于劇烈疼痛引起的微動脈收縮，接著是損傷部位的失血和血漿外滲，使有效循環(huán)血量減少，另外損傷組織的分解產物具有血管活性作用，引起毛細血管的擴張和管壁通透性增加，進一步減少有效循環(huán)血量。

感染性休克：由嚴重的細菌感染，如敗血癥、急性化膿性膽管炎及腹膜炎等引起。感染性休克是由于細菌毒素作用于組織細胞，使體內釋放出多種血管活性物質，使毛細管擴張，血管容積顯著增大，血液淤滯在毛細血管內，而不能被利用，同樣不能維持有效循環(huán)血量。

休克由各種不同原因所引起，但各型休克的本質是相同的，其共同點是由于神經因素、體液因素、毒力因素所引起的循環(huán)障礙。

在各型休克中，血漿兒茶酚胺水平均增高。由于血管痙攣，開始時引起血壓升高與輸出量增加，其后心輸量減少，血壓下降，發(fā)生彌散性血管內凝血。在休克過程中由于毛細血管灌流銳減，重要臟器細胞嚴重受損，它們的功能都發(fā)生障礙，特別是肺、腎、心、肝、腦。①肺：嚴重休克時肺內微循環(huán)出現了彌散性血管內凝血，造成肺充血、水腫、不張、出血、硬變，和肺功能衰竭，臨床表現為急性呼吸窘迫綜合癥，稱之為\"休克肺\"。②腎：休克時，腎血流量銳減，腎小球濾過率明顯降低，導致少尿甚至無尿。③心：休克晚期，心排血量和主動脈壓力降低，使冠狀血管灌流量降低發(fā)生心力衰竭。④肝：由于休克時血壓降低，肝臟缺血、缺氧、血液滯留，甚至發(fā)生彌漫性血管內凝血，以致肝臟受損，引起肝臟代謝和解毒功能不全，長時間休克可引起急性肝功能衰竭。⑤腦：休克時，腦組織毛細管灌流量不足，引起毛細血管周圍膠質細胞腫脹，同時由于毛細血管壁通透性增加，導致血漿外滲至腦細胞間隙，因而引起腦水腫。

1臨床護理中幾個關鍵性的問題

1.1判斷休克的前期表現 護理人員應通過密切觀察病情，及早發(fā)現與判斷休克的前期癥狀，及時與醫(yī)生聯系，做到及早給予治療，十分重要。在休克癥狀未充分發(fā)展之前就給予治療，往往可以使病情向有利方面轉化，避免因治療不及時而導致病情發(fā)展嚴重，關鍵在于護理人員的及早判斷。病員神志清醒，但煩躁不安，有惡心、嘔吐、面色蒼白或略有紫色，出冷汗，肢體濕冷，心跳加快，但脈搏尚有力，收縮壓可接近正常，但又不穩(wěn)定，應考慮到休克的早期表現，應及時才取措施。

1.2迅速去除病因積極采取應急措施 由于多種原因均可導致休克的發(fā)生，積極而又迅速的去除病因，在臨床上也占有重要地位。例如外科疾病所引起的休克；內臟出血、腸壞死、急性化膿性膽管炎等。必須及時地恢復有效循環(huán)血容量和積極去除病因的措施，兩者同時進行，采能挽回生命。護理人員在積極貫徹抗休克治療計劃的同時必須迅速做好施行手術的術前準備。

1.3注意輸液的速度及量與質的合理安排 休克時必須迅速地補充足夠液體以提高有效循環(huán)的血容量。因此，護理人員在執(zhí)行輸液的醫(yī)囑時，注意輸液的速度及量與質的合理安排，是搶救休克的重要措施。

1.4仔細的做好動態(tài)觀察 休克是一個嚴重的變化多端的動態(tài)過程，要取得最好的治療效果，必須注意加強臨床護理中的動態(tài)觀察。動態(tài)觀察單位時間內的尿量與比重極為重要。移位它可以反映出腎血流的情況，從而間接地了解內臟微循環(huán)血液灌流的動向，以判斷血流改善與缺氧相應好轉的動態(tài)情況。

應該指出，護理人員在精心護理的過程中，從病床邊可以隨時獲得可靠的判斷病情進展的重要指標，關鍵在于任何細微的動態(tài)都不能放過，并作出有科學依據的判斷。其具體觀察與判斷力：①神志：神志意識的變化能反映腦部血液灌流情況和缺氧程度。休克早期腦組織血液灌流未明顯減少，缺氧尚輕。當興奮轉為抑制，患者表情淡漠，意識模糊時，說明休克加重。此時由于腦組織血液灌流減少因而缺氧加重。經過治療后，患者由煩躁轉為平靜而合作，或淡漠遲鈍轉為對答切題，都是腦循環(huán)改善的表現。②末梢循環(huán)：皮膚的色澤、溫度和濕度能反映體表的血液灌流情況。③頸靜脈和周圍靜脈：頸靜脈和周圍靜脈的充盈度常提示血容量的情況。④生命體征的觀察包括血壓、脈搏、呼吸、體溫和尿量的觀察。？訩血壓、脈搏：脈壓越小說明血管痙攣程度越嚴重。反之，如脈壓增寬，說明血管痙攣開始解除，微循環(huán)趨向好轉。脈搏應注意其速率，強度，是否規(guī)律。脈搏細而塊往往出現在血壓下降之前。如心率過快或脈律不規(guī)則，有心率紊亂可能者，應立即做心電圖檢查與醫(yī)生聯系作相應處理。？訪呼吸：休克患者呼吸淺促（應排除呼吸梗阻），有代謝性酸中毒存在時呼吸深而快，嚴重時呼吸深而慢。發(fā)生休克肺或心力衰竭時，呼吸困難。？訫體溫：體溫大多偏低（<37°C或體溫不升），有畏寒現象。但如為感染引起的休克則體溫可高達39°C以上。？訬尿量：尿量和比重是反映腎臟毛細血管的灌流量，也是內臟血液灌流量的一個重要指標。尿量<25～30 ml/h，比重增高說明腎功能不全或血容量不足。尿量>30 ml/h時，提示腎臟血液灌流好轉。

1.5觀察血壓，在判斷休克中的地位 休克的治療原則與目標是在于改善全身組織的血液灌注，恢復機體的正常代謝。不能單純以血壓的高低來判斷休克的治療效果。因為血壓只代表心排出量和組織血液灌注的情況，有時血壓雖然不高，在50～80 mmHg左右，但脈壓好，四肢溫暖，皮膚紅潤，尿量正常，則提示微循環(huán)和組織灌注情況好轉。如果情況相反，則提示情況未好轉。

對休克病員，不僅要觀察血流，也要觀察血壓；往往在補充血容量后，血流改善與同時，血壓也上升；而休克過程中血流與血壓的高低是成正比例的，但血流與周圍血管阻力是成反比例的。表現為血壓增加，血流量增多，而外周阻力增加，血流量則減少。血壓雖然并不完全反應血流動力學的變化，但在臨床上觀察血壓的重要性是不能忽視的，因為在小動脈及毛細血管內必須有一定的壓力才能維持血液灌流。

2臨床護理中對休克緊急處理的要點

2.1心理 當機體受到創(chuàng)傷、疼痛、失血、失液、感染等侵襲后，由于應激反應交感神經呈興奮狀態(tài)，患者常出現煩躁不安，不合作。應耐心護理患者安全，盡量是病員情緒穩(wěn)定，配合治療。為使患者安靜，應避免過多搬動，以免加重休克。

2.2體位 目前認為對休克最有利的體位是頭和腿均適當抬高30°與平臥位交替使用。腿抬高有利于靜脈回流。頭抬高使呼吸動作接近于生理狀態(tài)。

2.3體溫 大多數休克患者有體溫下降，怕冷等現象，需要適當保暖。

2.4呼吸 休克患者都有不同程度的缺氧癥狀，應給予氧氣吸入。

2.5輸液 應保證輸液途徑通暢，建立靜脈途徑后要妥善固定與保護。輸入的藥物，標志要明確，各輸液瓶內所加的藥物必須寫明名稱、劑量、床號、姓名、仔細核對謹防差錯。

2.6正確記錄 24 h出入水量，以供補液計劃之參考

2.7對腎功能的動態(tài)觀察與對癥處理 在休克過程中，長時間的低血容量和低血壓或使用了大量血管收縮劑后，以致腎臟血液灌流量不足，腎缺血而影響腎功能，此時，腎小球濾過率嚴重下降，臨床上出現少尿或無尿。

2.8預防肺部并發(fā)癥 主要是積極預防休克肺的發(fā)生。對低血容量性休克，首先應改善微循環(huán)保證足夠的毛細血管灌流量。但輸液過量或單位時間內輸液速度過快可誘發(fā)肺水腫，表現為呼吸困難，咳嗽頻繁，粉紅色泡沫樣痰。因此在護理中要正確掌握輸液量和速度，并根據中心靜脈壓的測定或記錄每小時時尿量，考慮補液量較為安全。對肺部有感染者除了正確應用抗生素，同時要加強基礎護理，在病情許可得情況下改變病員體位、鼓勵咳嗽、活動上臂以防肺不張得發(fā)生。若伴有嚴重呼吸困難時，應配合醫(yī)生作好氣管切開。

3臨床護理中應掌握藥物的藥物的藥理性能及應用原則

在搶救不同類型的休克時，除了補充血容量外，謹慎選用血管收縮劑和血管擴張劑是非常重要的。護理人員應熟悉掌握藥物的藥理作用、性能、應用原則及注意點，以有效、及時得完成治療計劃。編輯/肖慧