經右胸、腹腔鏡聯合下食管癌根治術的手術配合

摘要：胸腔鏡下食管癌根治術具有創傷小、出血少、術后恢復快等特點，得到患者和臨床醫生的普遍認可，具有良好的推廣應用前景。本研究擬通過總結本單位完成的20例胸腔鏡下食管癌根治術，并詳細歸納這種手術方式的手術配合及護理體會，進一步展示這種術式的優勢和推廣價值。

關鍵詞：手術護理配合；食管腫瘤；食管癌；胸腔鏡；腹腔鏡；微創；切割縫合器

食管癌是嚴重威脅患者生命的常見惡性腫瘤，食管癌的治療方式是以外科手術為核心的臨床綜合治療[1]。傳統的食管癌根治性開放手術，手術創傷大，手術時間長，患者術后恢復慢，住院時間長。而胸腔鏡在食管癌根治術中的應用，大大的減少了手術的創傷，縮短了住院時間[2]。因食管癌根治術涉及胸部食管的部分切除及腹部消化道的重建，手術復雜，專業性強，求護理人員熟悉解剖、手術步驟，以及器械的名稱、用途及維護保養等。同時，它還要求護理人員掌握手術的過程特點并做到及時、準確、主動配合，以保證手術的順利流暢進行，從而在最大程度上保障患者的安全。

1 手術方法

患者全身麻醉，雙腔氣管插管。手術分為三個步驟，第一步：患者取左側臥位，右側進胸，全胸腔鏡下游離、切除食管并清掃淋巴結；第二步：患者翻身取仰臥位，腹腔鏡下行胃的游離及腹腔內淋巴結清掃，上腹正中4～5cm小切口進腹，行管狀胃成型[3]；第三步，取頸部左胸鎖乳突肌前緣切口分離拉出食管近斷端，將管狀胃經右胸食管床拉至頸部行胃食管吻合。

2 手術配合

2.1術前訪視 手術前1d訪視患者，了解患者的病情及擬采用的手術方式，向患者介紹手術室的環境，消除患者的緊張和恐懼，使其在放松的狀態下接受手術。

2.2儀器及器械的準備 胸腔鏡電視系統（包括顯示器、視頻機、冷光源）、超聲刀、肺葉包、直線切割縫合器、胸腔鏡操作器械、一次性穿刺器、血管夾、氣腹管等。

2.3巡回護士的配合

2.3.1開放靜脈通道 將室溫調節至22℃～24℃，建立靜脈通路，輸液部位選擇左上肢，協助麻醉醫生進行雙腔氣管插管，中心靜脈穿刺，隨時觀察輸液部位是否滲漏、受壓，發現問題及時處理。

2.3.2體位的擺放 協助術者取110°左側臥位，以充分暴露縱膈，身下放置U型硅膠體位墊，左上肢置于體位墊空隙處，防止腋動脈或臂叢神經在手術過程中受壓。雙下肢之間放置U型體位墊，將負極板貼在肌肉較豐富的小腿處，用束腿帶橫于膝關節上將患者固定，雙手用束手帶固定于支臂架上。胸科疾病的患者往往體質較差，護士擺體位時動作要輕柔，在充分暴露術野的同時要避免局部受壓，以免出現并發癥。保持患者處于功能體位，關節、骨隆突處加厚海綿墊，固定要松緊適宜。胸部切口完成后擺回平臥位頭偏向右側，協助術者把一圓枕墊于肩骨下并約束好四肢，嚴密觀察患者生命體征、尿量、皮膚溫度[4]。

2.3.3器械的清點及儀器設備的擺放 嚴格執行無菌操作和手術清點制度，手術開始前后和器械護士共同清點所有器械和敷料，并記錄。安置電視攝像的位置：主刀醫生一般站在患者的腹側，將電視顯示系統置于患者頭端手術床兩側，便于術者及助手觀看，正確連接視頻線、冷光源、電凝線、超聲刀，保證電視顯像系統的正常工作，保證術野的清晰度，及時添加手術所需物品并做好記錄。

2.4洗手護士的配合

2.4.1胸腔鏡下行胸段食管游離及淋巴結清掃 提前15～20min洗手，檢查器械的完整性，和巡回護士共同清點所有的器械、敷料、縫針，協助術者消毒、鋪單，正確連接視頻線、光纖、氣腹管、超聲刀并妥善固定，遞20號圓刀片在右側胸部做4個直徑約2cm的小口，其中一個位于腋中線第6或第7肋間，用做胸腔鏡的觀察孔，其余三個操作孔選擇腋后線后方和腋前線，具體位置根據腫塊的部位決定，以操作方便為原則，充分食管上至頸部，下至食管裂孔處，密切關注手術的進展，迅速準確的傳遞手術器械，縮短手術時間，溫蒸餾水沖洗胸腔，囑麻醉醫生雙肺通氣，于胸腔鏡觀察孔放置胸腔引流管，關胸。

2.4.2平臥位游離胃體做管狀胃 腹部手術：改平臥位，重新消毒鋪單，備氣腹機，于腹部正中做一10cm切口，備120號欣皮護及8碼手套，用做腹腔鏡的手助切口，另備一次性穿刺套件，分別做一個腹腔鏡觀察孔及2個操作孔，腔鏡下超聲刀將胃完全游離后，瑞奇切割器切斷賁門及部分胃，做管狀胃，備小圓針4號線加固，胃經食管床將胃上提至頸部。

2.4.3經頸部游離頸段食管，行胃、食管頸部吻合 頸部手術：左胸鎖乳突肌內緣切口，顯露頸段食管，備卵圓鉗經切口將胸內已做牽引線的胃拉出，在預進行吻合處用小圓針1號線完成食管、胃吻合，也可用吻合器進行食管、胃頸部吻合，在麻醉醫生的幫助下放置胃管和十二指腸營養管，放置小號頸部引流管，心包針4號線關閉頸部切口。

3 體會

術前嚴格核對患者，術中體位變更時需隨時觀察患者的肢體情況，避免受壓；保護臺上鏡頭，及時檢查器械的完整，提醒手術醫生不要將光纖打折，否則會導致電阻增加而影響光束的傳導效果；胃管及十二指腸營養管連接準確，固定牢靠，防止脫出，胸腔鏡食道手術時間長，術中要注意患者的保溫，展露在外的肢體要用無菌巾覆蓋，沖洗胸腔要用38℃～40℃左右的溫水，冷水沖洗胸腔容易刺激患者心臟，引起心率減慢，胸部手術結束更改體位時，覆蓋傷口的敷料應使用無顯影紗布，以防腹部器械敷料數目不對時可以行術中C臂透視。

4 小結

微創手術是現代外科手術發展的主流趨勢，具有創傷小、出血少、并發癥少、術后恢復快等優點。但這類手術要求巡回以及器械護士熟練掌握腔鏡手術步驟以及腔鏡儀器的正確連接方法，快速、準確的將所需器械遞至醫生手中，本組20例手術均取得滿意療效，患者平均住院天數從15d下降至8d，醫療費用減少約40%左右。

參考文獻：

[1]忻思東.1例胸腹腔鏡聯合食管癌根治手術的手術配合體會[J].護理研究，2009，23（1）：67-68.

[2]杜賈軍，孟龍，陳景寒，等.胸腹段食管癌的微創手術治療附145例報告[J].山東醫藥，2005，45（27）：9-10.

[3]朱成楚，陳仕林，葉敏華，等.電視胸腔鏡下行食管癌手術胸部淋巴結清掃[J].中華外科雜志，2005，43（10）：628-630.

[4]黃靜.正確安置側臥位防止手術并發癥的發生[J].福建中醫藥，2010，41（3）：60.

編輯/哈濤