重型顱腦損傷術中腦膨出的診治體會

摘要：目的 探討重型顱腦損傷手術腦膨出發生的原因，預防手段及治療方式。方法 回顧性分析34例重型顱腦損傷術中發生急性腦膨出的臨床資料。結果 針對不同患者急性腦膨出發生的原因行相應處理，患者愈后根據GOS評分，恢復良好3例，輕度殘疾4例，重度殘疾4例，植物生存6例，死亡17例。結論 對于重型顱腦損傷術中發生急性腦膨出患者，術前積極預防，術中沉著處理，可以提高患者生存率及生活質量。

關鍵詞： 重型顱腦損傷；腦膨出；減壓術；遲發性顱內血腫

隨著現代社會發展，嚴重的損傷越來越多，重型顱腦損傷的患者死亡率高達30%～60%[1]。在重型顱腦損傷患者手術過程中，一旦發生急性腦膨出，其死亡率將達到50%～70%[2]。我科自2010年1月～2014年8月，重型顱腦損傷術中發生急性腦膨出的患者34例。收集患者的臨床資料，分析總結如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我科2010年1月～2014年8月，重型顱腦損傷術中發生急性腦膨出的34例患者臨床資料。男27例，女7例，年齡22～68歲，平均年齡42.5歲。受傷原因：車禍24例，高處墜落傷8例，鈍器打擊傷2例。受傷機制：減速性損傷11例，加速性損傷20例，旋轉性損傷3例。術前GCS評分，3～5分23例，6～8分13例。術前單側瞳孔散大21例，雙側瞳孔散大9例，瞳孔無變化4例。

1.2影像學檢查 所有患者入院時均行CT檢查，中線均有移位，移位> 1cm 29例，< 1cm 5例，手術區同側，硬膜下血腫24例，廣泛性腦挫裂傷7例，腦內血腫3例。合并同側顱骨骨折4例，合并對側顱骨骨折13例，對側硬膜外血腫9例，腦池受壓消失11例。

1.3方法 手術方式均采用標準外傷大骨瓣開顱，術中采取逐步控制減壓方式切開硬腦膜，清除血腫[3]。當發現術中出現急性腦膨出，術中先針對同側盡可能通過與麻醉科積極配合，使用甘露醇，過度通氣，降低血壓等方式，盡量降低顱內壓，達到順利止血關顱目的。考慮術前存在合并對側有明顯硬膜外血腫、顱骨骨折、腦挫裂傷的患者，可行頭顱CT復查，根據復查頭顱CT結果，如對側病灶增加，需再次針對血腫行手術治療。

2結果

34例患者經積極治療，并持續隨訪6個月，患者治療效果，根據GOS評定，恢復良好3例，輕度殘疾4例，重度殘疾4例，植物生存6例，死亡17例。

3 討論

3.1重型顱腦損傷術中發生腦膨出的原因 ①遲發性顱內血腫。在急性腦膨出患者中，遲發性血腫的發生率達到73.9%[4]，本組病例達44%（15例）。在重型顱腦損傷中，損傷機制復雜，特別是在早期進入搶救過程中的患者，由于發病病程短，在早期CT中能夠發現的小血腫，因早期的高顱內壓，造成的填塞效應，使血腫擴大得到抑制。而隨著開顱手術的進行，其填塞效應被減小或消失，使得原有壓迫小血腫的力量下降，原有血腫擴大，或者產生新的血腫，從而使得整個顱內壓在降低后，再次升高，特別是對側有經過顳部腦膜中動脈等硬腦膜上大血管的原有硬膜外血腫或原有橫跨血管的骨折線的患者，發生遲發性硬膜外血腫的比例明顯增加。該組患者中，術前CT檢查中有13例對側有骨折的患者中，10例發生硬膜外遲發性血腫。②腦組織充血腫脹。在重型顱腦損傷患者中，其受傷廣泛，對腦部橋腦藍斑，中腦網狀結構，丘腦及下丘腦植物神經等都可能造成嚴重損傷，而該區域對血管的自動調節有重要作用，腦血管在高顱內壓下，受到抑制，一旦開顱后，顱內壓迅速下降，腦血管大量開放，腦血流量和血容量迅速增加，腦組織充血，腦組織彌漫性腫脹，發生腦膨出。彌漫性腦腫脹患者發生腦膨出的速度較快，如果常規開顱，不使用逐步控制減壓方式開顱，患者可能一開顱即出現無法控制的腦膨出。該組患者中術中CT復查發現彌漫性腦腫脹占10例。③腦水腫。在重型顱腦損傷患者中，大量患者存在有缺血，缺氧的過程，在這個過程中，可以導致患者腦組織細胞三磷酸腺苷減少，代謝下降，腦細胞膜通透性改變，細胞外水分進入細胞內，引起腦細胞內水腫，引起顱腦壓升高。

3.2重型顱腦損傷術中腦膨出發生的處理 ①針對遲發性顱腦血腫的處理，在于及早的發現顱內血腫。在急性腦膨出的患者中遲發性血腫占比最高，在發生急性腦膨出時應該沉著應對，結合患者術前檢查結果，如患者術前對側有小血腫或顱骨骨折，術中應積極對對側行探查。條件允許下，可對手術區行包扎，急診行CT，了解顱內情況。如條件不允許下，可直接行鉆孔探查，但探查效果不如復查CT理想[5]。②急性腦腫脹的處理。首先要以預防為主，在處理重型顱腦損傷患者過程中，可以通過CT片初步了解患者腦室受壓，環池閉塞，腦溝回顯示不清，提示患者顱內壓極高。在對患者行去骨瓣減壓過程中應以標準外傷大骨瓣開顱，并且在開顱過程中，使用逐步減壓的方式，逐漸降低顱壓，避免腦組織在短時間內迅速減壓，血供增加，腦膨出的發生。如在清除血腫后，仍腫脹明顯，需對腦組織行內減壓處理，盡量切除無功能區，達到一個低張力的方式關顱，患者術后才能得到一個較好的愈后。我科通過使用逐步減壓的方式開顱，較以前使用一次性切開硬腦膜開顱，發生急性腦膨出的機率明顯下降。③在急性腦膨出的過程中，應積極與麻醉醫師配合處理，在手術中發生顱內壓增高，有腦膨出趨勢，即應該讓麻醉師盡量在安全范圍內降低血壓，過度血氣，維持PaCO2在25～30mmmHg，使顱內壓可降低至最大程度[6]。通過如上處理，可以改善顱內血管血供，減輕腦膨出的發生。

在重型顱腦損傷患者術中，應盡量通過逐步減壓的方式開顱，避免腦膨出的發生。如發生，應盡可能了解發生原因，針對性處理，積極救治每一位患者。

參考文獻：

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編輯/許言