甲潑尼松龍佐治兒童重癥支原體肺炎31例臨床分析

兒童肺炎是兒童期常見病，是我國(guó)原衛(wèi)生部重點(diǎn)監(jiān)控的\"兒童四病\"之一，嚴(yán)重威脅著兒童的身體健康甚至生命。肺炎支原體是兒童肺炎常見的病因，其發(fā)病率逐年升高，每3～5年有1次流行的小高峰，且有低年齡化傾向[1，2]。大多數(shù)支原體肺炎的臨床經(jīng)過(guò)良好。近年來(lái)，肺炎支原體感染所致的大葉性肺炎、肺實(shí)變等漸多，且病情嚴(yán)重，治療棘手。筆者在2010年1月～2013年12月，應(yīng)用甲潑尼松龍輔助治療難治性肺炎支原體肺炎31例，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)、分析報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年1 月～2013年12月4年，我院兒科共收治肺炎支原體肺炎患兒517例，其中重癥肺炎支原體肺炎53例，重癥肺炎診斷符合[3，4]：①《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肺炎支原體抗體陽(yáng)性；③經(jīng)大環(huán)類脂抗生素治療1w以上效果不佳；④臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)持續(xù)加重。在我院完成治療并有完整資料者31例。

31例患兒中男16 例、女15例，年齡11月～11歲，平均（6.03±2.44）歲，所有患兒入院時(shí)均有高熱、咳嗽，8例伴喘息，7例入院時(shí)肺部可聞及濕啰音，8例肺部可聞及干啰音或喘鳴音，10例一側(cè)肺呼吸音減低，2例一側(cè)肺呼吸音增強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)（7.41±5.4）×109/L；生化指標(biāo)：31例患兒入院時(shí)CRP升高26例，最高數(shù)值達(dá)107.5mg/L，CRP的中位數(shù)15.5mg/L（0.5～107.5mg/L）；合并心肌損傷13 例、肝功能損傷7例、電解質(zhì)紊亂5例，表現(xiàn)為低鈉或低鉀血癥；肺炎支原體抗體IgM 在入院的第3～9d檢測(cè)出陽(yáng)性；所有患兒均行胸片檢查，肺段或一葉實(shí)變影16 例，合并肺不張2例，胸腔積液7例；17例患兒在治療5～7d后復(fù)查胸片，肺部病變均有不同程度的進(jìn)展；28例患兒行肺部CT 檢查，肺葉間實(shí)變16例，胸腔積液6例；血培養(yǎng)出肺炎鏈球菌1例，痰培養(yǎng)出表皮葡萄球菌1例。

1.2方法 所有病例入院后均靜脈滴注阿奇霉素（10mg/kg·d）聯(lián)合頭孢曲松（50～60mg/kg·d），治療5～7d后復(fù)查胸片、血常規(guī)和CRP。我們有1例在明確診斷為重癥支原體肺炎的第3d加用了甲潑尼松龍靜脈滴注。查閱有關(guān)文獻(xiàn)[3，5]，結(jié)合我們治療的情況，加甲潑尼松龍的指征是：①已明確診斷，且高熱持續(xù)1w以上；②予阿奇霉素聯(lián)合頭孢曲松靜脈治療大于3d，熱峰仍無(wú)下降趨勢(shì)，且呼吸道癥狀、體征進(jìn)行性加重；③影像學(xué)表現(xiàn)為大葉實(shí)變合并肺不張或胸腔積液，或5d后復(fù)查肺部病變有所進(jìn)展。甲潑尼松龍的劑量為2.0～10.0mg/（kg·d），其中2mg/（kg·d） 25 例（80.6%），≥5mg/（kg·d） 6例（19.4%），甲潑尼松龍的劑量10mg/kg·d僅1例；足量甲潑尼松龍療程為3～7d，體溫正常后1～2d先減半量用1～2d后停用，改為潑尼松1.0mg/kg.d口服，漸減量至停藥，激素總療程小于2w者18例（58.1%）。

2結(jié)果

31例患兒均明顯好轉(zhuǎn)出院：呼吸道癥狀、體征基本消失，肝功能、心肌損害的指標(biāo)恢復(fù)正常。住院時(shí)間最長(zhǎng)33d，平均（14.41±2.08）d。加甲潑尼松龍后熱退時(shí)間2～7d，且加甲潑尼松龍2～3d后喘息明顯好轉(zhuǎn)，其中2d內(nèi)體溫正常4例（12.9%），2～5d內(nèi)體溫正常23例，大于5d者4例；最早加甲潑尼松龍的1例重癥支原體肺炎3d后體溫正常。31例患兒治療的不良反應(yīng)：腹瀉8例，其中糞便找霉菌孢子陽(yáng)性1例；鵝口瘡3例；一過(guò)性血壓升高1例；血糖升高1例；精神亢奮或煩躁2例。停用甲潑尼松龍后均好轉(zhuǎn)。

3討論

肺炎支原體在自然界廣泛存在、其生存條件要求不高、介于病毒與細(xì)菌之間的原核細(xì)胞微生物，無(wú)細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，主要通過(guò)飛沫傳播感染。發(fā)病機(jī)制有[6，7]：病原體直接粘附于氣道上皮細(xì)胞膜的受體上，釋放毒性代謝產(chǎn)物造成上皮細(xì)胞損傷、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及平滑肌增生等，導(dǎo)致閉塞性毛細(xì)支氣管炎；另外被感染機(jī)體的細(xì)胞、體液免疫功能均紊亂。近年來(lái)的研究表明后者占主導(dǎo)作用，過(guò)度的細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)引起炎癥\"細(xì)胞因子風(fēng)暴\"是造成重癥和難治性支原體肺炎的關(guān)鍵原因。

一般情況下，肺炎支原體肺炎臨床起病緩慢，以陣發(fā)性咳嗽為主，肺部體征少，無(wú)全身感染中毒癥狀，大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、喹諾酮類等藥物有效。但重癥支原體肺炎的臨床特征，如高熱不退、陣發(fā)性劇咳、肺大片實(shí)變甚至壞死性肺炎，及嚴(yán)重的肺外并發(fā)癥等，單用上述藥物很難奏效。近年來(lái)陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道[8，9]，在有效抗支原體的基礎(chǔ)上，加糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)肺炎康復(fù)。激素的免疫抑制不僅下調(diào)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，亦能抑制抗體的產(chǎn)生，從而減輕免疫介導(dǎo)的肺損傷。甲潑尼松龍是新一代合成激素，抗炎作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間久、藥物在組織中濃度高、不經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化、鈉水潴留作用小和對(duì)腎上腺垂體軸的抑制作用弱等，臨床上多用于風(fēng)濕免疫性疾病的治療，尤其是某些疾病活動(dòng)期的沖擊治療。本組資料中我們較早用2mg/kg左右的甲潑尼松龍佐治重癥支原體肺炎，緩解癥狀快、療程短、且無(wú)后遺癥，副作用相對(duì)較少。值得關(guān)注的是靜滴甲潑尼松龍所致的高血壓、鵝口瘡、高血糖及精神亢奮等副作用，提示臨床醫(yī)師在用藥過(guò)程中加強(qiáng)血壓、血糖、心率等的監(jiān)測(cè)，特別是較大劑量時(shí)。本組資料中血糖、血壓升高均發(fā)生在劑量≥5mg/kg時(shí)。雖然激素輔助治療重癥支原體肺炎有效的報(bào)道漸多，但激素治療的時(shí)機(jī)、劑量、療程目前尚無(wú)大樣本、多中心的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al.Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumonice pneumonia in Children [J].J Infect，2008，57（3）：223-228.

[2]張冰，際志敏.2000-2006年杭州市三歲以上兒童肺炎支原體肺炎臨床特征變化趨勢(shì)[J].中華兒科朵志，2010，48（7）：531-534.

[3]曹蘭芳.兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2010，28（1）：94-97.

[4]Nussbaum E.Pediatric fiberoptic bronchoscpoy：clinical experience with 2，836 bronchoscopies[J].Pediatr Crit Care Med，2002，32：171-176.

[5]李惠民，王雷，胡英惠.甲基潑尼松龍輔助治療兒童支原體肺炎56例臨床分析[J].臨床兒科雜志，2013，31（5）：458.

[6]辛德莉，馬紅秋.難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制[J] 實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（4）：233-234.

[7]徐雪峰.肺炎支原體感染與細(xì)胞因子的變化[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志，2007，34（1）：46.

[8]張清友，王秀麗，杜軍保，等.兒童重癥肺炎支原體肺炎臨床征及激素治療療效分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2011，26（3）：223-224.

[9]齊建光，張韶杰，陳永紅，等.兒童重癥支原體肺炎的臨床特征和治療探討[J]中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2008，10（6）：722.

編輯/孫杰