肝素鈉在動(dòng)脈置管堵管后再通中的應(yīng)用及效果觀察

摘要：目的 尋求一種提高動(dòng)脈置管利用率，降低臨床非計(jì)劃拔管率，以提高護(hù)理質(zhì)量的方法。 方法 應(yīng)用肝素鈉對(duì)堵塞的動(dòng)脈置管進(jìn)行再通。結(jié)果 應(yīng)用肝素鈉對(duì)動(dòng)脈置管進(jìn)行再通后，再通成功率達(dá)96.1%。結(jié)論 肝素鈉在動(dòng)脈置管堵管后的再通中具有非常好的效果。

關(guān)鍵詞：肝素鈉；動(dòng)脈置管；堵塞；再通

動(dòng)脈置管是一種通過動(dòng)脈穿刺置管的方式將安全留置針置于動(dòng)脈血管內(nèi)的一個(gè)留置管道。通過該留置管道也就是動(dòng)脈置管可以借助相關(guān)監(jiān)護(hù)設(shè)施持續(xù)精確的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，密切觀察患者病情變化，也可以抽取動(dòng)脈血標(biāo)本進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢查。因此，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，動(dòng)脈置管在臨床上的應(yīng)用，特別是在危重癥患者中的應(yīng)用更是越來越廣泛，動(dòng)脈置管在我科的應(yīng)用比例更是高達(dá)99%以上。為了提高動(dòng)脈置管利用率，降低臨床非計(jì)劃拔管率，以提高護(hù)理質(zhì)量，在查閱相關(guān)資料后，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)肝素鈉對(duì)動(dòng)脈置管堵塞后進(jìn)行再通，具有非常好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月以前，我科對(duì)于動(dòng)脈置管堵塞的按照常規(guī)方法如：盡量回抽凝血塊，失敗后均予以拔管，患者病情不穩(wěn)定的均行動(dòng)脈穿刺置管術(shù)再次安置動(dòng)脈置管。2013年8～12月，我科共實(shí)施心臟手術(shù)218例，年齡0.8～63歲，術(shù)后均留置動(dòng)脈置管，其中32例動(dòng)脈置管堵塞，均選用肝素鈉進(jìn)行再通。

1.2 方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備 肝素鈉1支（規(guī)格 12500U 2ml/支） 5ml空針2副 無菌巾1張 安爾碘1瓶 棉簽1包

1.2.2 操作方法 先用5ml空針將肝素鈉抽好，再在連接傳感器及T型連接管間的三通下方墊一無菌巾，關(guān)閉三通側(cè)孔，取下三通側(cè)孔上的肝素帽，消毒三通側(cè)孔后將抽有肝素鈉的空針接上，再將T型連接管上的肝素帽消毒，用準(zhǔn)備好的另一5ml空針經(jīng)連接管的肝素帽插入動(dòng)脈置管內(nèi)，左手握住連接肝素帽的空針，右手打開三通側(cè)孔關(guān)閉連接傳感器的一端，將抽好的肝素鈉直接推入T型連接管及動(dòng)脈置管內(nèi)，關(guān)閉三通T型連接管端，管道內(nèi)多余的肝素封管液及微小血凝塊即被推入另一5ml空針內(nèi)后，拔出插在T型連接管肝素帽上的空針丟棄。利用肝素鈉的抗凝作用使其自溶，如血栓僅堵于動(dòng)脈置管內(nèi)，約8～10min（如血栓完全堵塞到T型連接管內(nèi)，應(yīng)根據(jù)堵塞程度相對(duì)延長溶栓時(shí)間），將三通連接T型連接管一端打開，關(guān)閉三通連接傳感器一端，再利用負(fù)壓作用，反復(fù)輕輕抽推幾次，便可使堵塞的動(dòng)脈置管再通，因T型連接管內(nèi)含有肝素鈉原液，在反復(fù)抽推過程中抽出回血便應(yīng)將連接管內(nèi)的肝素鈉抽出并再抽2ml血液丟棄，以防止肝素鈉進(jìn)入體內(nèi)，再用肝素鈉封管液脈沖式封管即可，整個(gè)操作過程必須注意無菌原則。

2 結(jié)果

其中25例再通成功，7例再通失敗的選擇拔管，拔管時(shí)發(fā)現(xiàn)這6例動(dòng)脈置管均完全折疊變形，無臨床意義，1例再通時(shí)間超過30min未通予拔管；拔管后4例因病情需要再次行動(dòng)脈穿刺置管，3例患者病情穩(wěn)定未再置管。動(dòng)脈置管堵管率為14.6%，再通成功率96.1%。

3 討論與分析

3.1動(dòng)脈置管的臨床意義 動(dòng)脈置管方便患者心肺功能的連續(xù)監(jiān)測(cè)，減少反復(fù)血管穿刺損傷患者血管，能夠?yàn)閾尵群椭委熖峁┘皶r(shí)準(zhǔn)確的臨床資料，大大提高了工作效率，同時(shí)也減輕了因治療需要而給患者帶來的痛苦，從而有利于治療、護(hù)理工作的順利進(jìn)行[1]。

3.2 動(dòng)脈置管堵管原因

3.2.1動(dòng)脈內(nèi)血壓高、流速快，快速流動(dòng)的凝血因子難以相互作用，因而凝血酶也不易在局部蓄積達(dá)到有效濃度；同時(shí)，動(dòng)脈血管內(nèi)壓力大于外來壓力時(shí)，動(dòng)脈血管內(nèi)血液部分經(jīng)入動(dòng)脈置管內(nèi)，特別是患者血液處于高凝狀態(tài)，如未及時(shí)用肝素封管液沖封管，即可導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈置管內(nèi)血液淤積形成血栓。

3.2.2血管因素 血管內(nèi)皮細(xì)胞不僅形成光滑的血管內(nèi)膜，而且使血液中的凝血因子與也與內(nèi)皮下的促凝物質(zhì)分離開來，而且還是一個(gè)分泌多種活性物質(zhì)的器官。靜止的內(nèi)皮細(xì)胞具有抗血小板、抗凝特性，它分泌的前列腺素和一氧化氮（nitric oxide，NO）有抑制血小板聚集和擴(kuò)張血管的作用，內(nèi)皮細(xì)胞含有硫酸乙酰肝素，它和抗凝血酶結(jié)合可以中和凝血酶而具有抗凝作用；內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，其表達(dá)組織因子，啟動(dòng)凝血過程，底膜內(nèi)皮下基有與血管性血病因子（von Willebrand factor，vWF）結(jié)合位點(diǎn)，內(nèi)皮下基膜的暴露可促使血小板黏附和聚集，激活的血小板為凝血提供了反應(yīng)平臺(tái)（血小板第三因子） [2]。因此，正常血管壁因其促凝作用參與止血作用，當(dāng)動(dòng)脈置管穿刺損傷血管壁時(shí)，這種作用則成為促成血栓形成的一個(gè)因素。

3.2.3置管位置的選擇 動(dòng)脈置管常常首選橈動(dòng)脈，其次是肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或股動(dòng)脈；而這些動(dòng)脈大都只能在近關(guān)節(jié)處觸及，故留置動(dòng)脈置管的位置也常常在關(guān)節(jié)處，從而加大了管道固定的難度。同時(shí)，術(shù)后不適感的增加，使患者醫(yī)從性降低，活動(dòng)度過大、過頻，導(dǎo)致動(dòng)脈置管折疊變形，促使管道管腔變小，增加了堵管率。

3.2.4動(dòng)脈置管留置時(shí)間過長：動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)性與導(dǎo)管留置的時(shí)間長短有直接關(guān)系，置管時(shí)間長于48h顯著增加血栓形成的發(fā)生率 [3]。

3.2.5護(hù)理操作不當(dāng) 在肝素鹽水持續(xù)沖洗測(cè)壓管道過程當(dāng)中，未使加壓袋的壓力保持在150～300mmHg。從而使血管內(nèi)壓力明顯大于動(dòng)脈置管內(nèi)的壓力，而是血壓外流至動(dòng)脈置管內(nèi)形成血栓，引起動(dòng)脈置管堵管。

3.3肝素鈉的抗凝機(jī)制 肝素鈉是粘多糖硫酸酯類抗凝血藥；肝素能夠與AT結(jié)合，催化滅活凝血因子Ⅱa，Ⅸa，Ⅹa， Ⅺa 和Ⅻa， 這是肝素抗凝作用的主要機(jī)制。AT有一個(gè)精氨酸反應(yīng)中心可以和凝血因子的絲氨酸活化中心共價(jià)結(jié)合，從而使含有絲氨酸活化中心的凝血因子（Ⅱa，Ⅸa，Ⅹa和Ⅻa等）失去活性，在沒有肝素存在的情況下， AT 滅活凝血因子的速度非常緩慢。肝素激活肝素輔因子Ⅱ而直接滅活凝血因子Ⅱa，這是肝素抗凝的另一個(gè)機(jī)制。該作用是電荷依賴性的， 不依賴戊糖結(jié)構(gòu)， 需要較高的肝素濃度[4]。肝素鈉作為臨床用藥，作用穩(wěn)定，雖然本身對(duì)于形成的血栓無直接溶解作用，但綜合其抗凝機(jī)制，仍有溶栓作用，從而達(dá)到導(dǎo)管堵管再通的目的。

3.4空針在回抽的過程中使動(dòng)脈置管內(nèi)形成負(fù)壓狀態(tài)，加速血栓的脫落。

4結(jié)論

動(dòng)脈置管可以持續(xù)精確的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，密切觀察病情變化，并可以抽取動(dòng)脈血標(biāo)本進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢查。在心臟術(shù)后應(yīng)用十分廣泛，各種因素導(dǎo)致其堵管率特別高，而應(yīng)用肝素鈉再通臨床實(shí)踐證明其效果明顯，同時(shí)肝素鈉抗凝效果非常好，進(jìn)入患者體內(nèi)，特別是術(shù)后患者血小板的破壞易致出血，故在反復(fù)抽推肝素鈉的過程中應(yīng)非常謹(jǐn)慎，避免肝素鈉進(jìn)入患者體內(nèi)。肝素鈉使動(dòng)脈置管堵管后再通的臨床應(yīng)用，大大降低了我科的臨床非計(jì)劃拔管率，降低了醫(yī)療成本，減輕了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了動(dòng)脈置管利用率，提高了護(hù)理質(zhì)量，改善了護(hù)患關(guān)系，值得借鑒和推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 馬活莉. 危重患者動(dòng)脈置管的護(hù)理及其重要意義[J].醫(yī)藥前沿，2012.28.

[2] 龐興學(xué)，王顯. 血栓形成的過程與機(jī)制研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述 2011.6，17（11）：1613.

[3] 謝燦茂，陳升汶. 血管內(nèi)導(dǎo)管的插管與護(hù)理[M].第1版.危重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療學(xué)，2011.1.

[4] 史旭波， 胡大一. 肝素的抗凝機(jī)制及臨床相關(guān)問題[J].臨床薈萃，2007.9，22（18）：1293.

編輯/許言