魚骨圖分析法在護理不良事件中的應用效果

摘要：目的 為了減少工作中的不良事件，應用魚骨圖分析法探討護理不良事件發生的原因，并針對性的提出措施，提高護理管理的質量。方法 通過魚骨圖分析法分析1例案例，講述魚骨圖的實施方法及效果。結果 通過魚骨圖分析法找到了問題的根本原因，并針對性的制定措施，避免重復發生錯誤。結論 運用魚骨圖分析法進行護理不良事件的管理，降低護理不良事件的發生率。關鍵詞：魚骨圖；護理不良事件；效果

護理工作中，護理不良事件的防范是一個非常復雜的過程，同時也是每一位護理管理者不斷思考的問題，筆者在此借鑒魚骨圖程序化的管理，在護理不良事件方面進行探討，從而發現的問題及時整改。我科室自2013年1月份開始使用魚骨圖分析法進行對護理不良事件的應用，取得了一定的成效，現總結如下。

1用法

1.1魚骨圖的定義 魚骨圖是由日本管理大師石川馨先生研發，故又名石川圖。魚骨圖是一種發現問題根本原因的方法，它也可以稱之為因果圖。魚骨圖原本用于質量管理，魚骨圖是一個非定量的工具，它可以幫助我們找出問題的根本原因，使得分析小組聚焦于問題的根本原因，而不是問題的癥狀，同時魚骨圖也有助于說明各個原因之間的相互影響，制定措施，正確行動。魚骨圖分析法核心的價值在于分析者著眼于整個系統及過程面，目的在于找出預防措施的工作，避免未來類似的事件再次發生，是營造安全文化的過程之一[1]。

1.2步驟

1.2.1分析前的準備 ①確定護理不良事件的發生；②成立分析小組：病區護士長為組長，護理秘書為副組長，病區所有的責任護士及責任人為組員.

1.2.2分析問題，找出原因 ①首先與小組成員確定研究的內容，并召集小組各成員運用頭腦風暴在各層次找出各種原因，一般從\"人力、機械、環境、物料、方法等\"方面去找原因，盡量多找原因。②把問題寫在魚骨的頭上，把所有的原因分類，并按照分類依此寫在大骨上，③依次將問題擺出來，征求各位組員的意見，總結出正確的原因。④再三反復的深入詢問\"為什么\"，直至問題無法繼續，列出原因，并寫在中骨上。

1.2.3確認根本原因 找出問題的根本原因即找出各個原因的相互影響，最終確定根本原因。

1.2.4制定及執行改進計劃。

2案例應用

對1例護理不良事件應用魚骨圖分析法進行分析，找出根本原因，并制定相應的措施，避免類似的事件發生。

2.1案例資料 患者，男性，68歲，入院診斷：顱內出血，入院時，患者昏迷，大小便失禁，入院后3d交接班時發現骶尾部有一2×3cm2的破潰，當事人積極填寫護理不良事件報告。

2.2進行魚骨圖分析

2.2.1 成立分析小組，確定不良事件為\"壓瘡\"，收集資料，并開會討論，見圖1。

2.2.2找出主要原因（圖1） ①床邊交接不到位，護理交接班流于形式，未嚴格執行交接班制度及流程，高?；颊咴u估意識薄弱，不同患者的護理措施個性化不強；②護士培訓不到位，知識缺乏，護士是壓瘡預防和處理的主導者，護士的相關知識將會影響壓瘡的發生率、現患率和處理[2]，如運用Brenda評分時存在不全面、不符合要求等情況，壓瘡護理用具使用不規范：適應癥選擇不恰當，操作不當，頻繁的更換貼膜或去除貼膜時動作粗暴導致皮膚損傷，長時間不更換貼膜致皮膚感染；③護理用具缺乏、管理不科學，如科室提供的翻身墊不夠，或壓瘡墊放置的位置不合理，不容易取得到，夜班的護士只有1名，翻身較困難，出現拖、拉、拽現象，因此較一發生壓瘡；④其它因素：如患者自身營養不良等。

2.2.3確定根本原因 未嚴格執行相關制度，未合理放置及使用護理用具，管理不規范，醫院及科室教育培訓力度不夠尤其是低年資的護士；人力搭配不合理。

2.2.4制定改進措施 針對根本原因，組織全科室護理人員學習相關制度及專業知識，增強安全防范意識及責任心、細心，特別是低年資的護士；規范交接班制定和流程，不僅對上一班護理工作起到督查及查漏補缺作用，還培養和鍛煉了護士獨立思考、觀察判斷和應變能力，規范護理用具的適應癥、方法及放置在方便易取的位置，合理排班，做到老弱搭配，繁忙時，增加護理人員。

3討論

通過用魚骨圖分析法對此護理不良事件的分析，找到了問題的所在，同時也讓護理人員清楚的認識到護理不良事件發生的原因，并找到了預防的措施，避免錯誤的重復發生。

護理不良事件的防范是一個任重而道遠的工作，它與管理、人為、設備等因素都是分不開的，運用魚骨圖分析讓大家找到了真正的癥結在哪，并針對性的制定計劃，不斷改進流程，不斷減少管理的環節漏洞，避免錯誤的重復發生，從而降低護理不良事件的發生率，提高護理質量。

參考文獻：

[1]雷金娟.魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用[J].中國醫藥指南，2013，11（17）：303-304.

[2]王曉鴻.晚期腫瘤患者難免壓瘡的護理.國際護理學雜志，2011，30（1）：83-84.

[3]王青.根本原因分析法在護理不良事件中的應用[J].當代護士（學術版），2010（07）.

[4]張吉萍，秦利.基層醫院護士評判性思維認知度及影響因素現狀調查[J].光明中醫，2012（11）.編輯/孫杰