肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折

摘要：目的 探討肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法 對25例肱骨近端骨折患者行切開復位PHILOS內固定治療，評價臨床效果。結果 患者均獲隨訪，時間10～14（12±1.8）月，骨折均臨床愈合。依據MCC標準評價臨床療效：優20例，良2例，可2例，差1例，優良率80.0%。結論 PHILOS治療肱骨近端骨折療效確切，尤其適合老年骨質疏松患者。

關鍵詞：肱骨近端骨折；肱骨近端鎖定加壓型鋼板系統；骨折內固定術

肱骨近端骨折是臨床常見骨折之一，肱骨近端鎖定鎖定鋼板（PHILOS）的應用，減少了內固定失效的發生[1-2]。但隨著人口老齡化，伴隨骨質疏松的肱骨近端骨折在臨床上越來越多見。其中部分患者術后出現螺釘切割復位丟失的現象[3-5]。2009年8月～2014年12月，我院應用肱骨近端鎖定加壓鋼板系統（PHILOS）治療25例肱骨近端骨折患者，筆者對療效進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組25例，男11例，女14例，年齡20～87歲，平均年齡（50.1±3.0）歲。患者均為閉合性骨折。骨折按照Neer分型：2部分骨折11例，3部分骨折10例，4部分骨折4例.

1.2術前準備 患者均攝患肩X片，及肩關節CT平掃加2維及三維重建。

1.3手術方法 臂叢麻醉或者全麻后，取仰臥位，患肩墊高。取肩關節外側經三角肌入路。從頭靜脈外側0.5cm處分開部分三角肌纖維，顯露骨折端。將骨折端復位，盡量恢復肱骨頭肱盂關節面的完整及肱骨頭后傾角，采用克氏針臨時固定。C臂機透視骨折復位滿意后，選擇合適長度的PPHILOS鋼板，置于肱骨外側，確保鋼板上緣置于肱骨大結節下5mm及鋼板前緣置于結節間溝后緣5～10mm。先用皮質骨螺釘將鋼板固定于肱骨干后，再向肱骨頭內打入2～3枚鎖定螺釘進行近端固定，注意螺釘尖端距關節面軟骨5mm。拔出克氏針后再次透視，確認復位滿意后擰入剩余固定螺釘。若骨質嚴重疏松并伴有骨缺損，可用自體骨或者同種異體骨填塞植骨。檢查肩袖及關節囊，若有損傷，予修補。

1.4術后處理 術后所有患者常規預防性應用抗生素。合并明顯骨質疏松癥患者，給予抗骨質疏松治療。具體包括：碳酸鈣2次/d，2片/次；骨化三醇丸1次/d；鮭魚降鈣素噴劑1噴/次，1次/d，用藥時間至少1年。術后第2d拔切口除引流管，切口疼痛緩解后開始功能鍛煉。先行肩關節被動功能鍛煉，包括鐘擺樣運動，及被動前屈，外旋運動；而后逐漸增加被動內收，內旋及外展練習。術后6～8w時復查X片，見骨折線模糊后即開始主動功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強度。術后12w開始各個方向上的抗阻力鍛煉。

2 結果

患者手術均順利完成。術后1例并發肺部感染，予對癥治療后治愈。住院時間12～18（15.2±2.1）d。患者均獲得隨訪，時間10～14（12±1.8）個月。骨折均獲得臨床愈合，愈合時間為12～18（15±2.3）w。肩關節前屈外展達110°～170°者20例；前屈外展90°～120°者2例；前屈外展90°以下者3例。末次隨訪時，1例出現肱骨頭壞死。1例畸形愈合。3例患側肩關節僵直。疼痛和上肢日常生活能力按ASES問卷評分 為68～85（77.6±3.5）分。末次隨訪時依據MCC標準評價臨床療效：優20例，良2例，可2例，差1例，優良率80.0%。

3 討論

3.1隨著社會人口老齡化，老年肱骨近端骨折發病率呈上升趨勢，成為最常見的上臂骨質疏松性骨折；骨折疏松和摔倒也是老年肱骨近端骨折發病率高的主要原因。大部分非移位型穩定的肱骨近端骨折可以保守治療，但是移位型骨折常需要切開復位內固定。

3.2肱骨近端骨折治療的趨勢是采用肱骨近端鎖定鋼板[6]，優點是鎖定鋼板為角度穩定，鎖定釘交叉打入肱骨頭內，抗拔出能力強，術后遠期骨折復位維持度好，內固定失效少[7]。

3.3肱骨頭的骨質疏松是內固定失效的重要影響因素。肱骨頭骨質疏松可導致肱骨頭呈空殼狀，導致肱骨頭內螺釘無法把持住肱骨頭，出現術后復位丟失，遠期可以導致螺釘拔出內固定失效。

3.4既往普通T形鋼板被廣泛應用固定肱骨近端骨折，但由于其塑性差，固定肱骨頭螺釘數量少，固定效果不夠堅強可靠。三葉草鋼板，部分克服了T形鋼板缺點，但軟組織剝離大及肱骨近端固定效果差，臨床效果不滿意。PHILOS鋼板的應用，使骨質疏松與內植物把持不力導致的內固定松動，骨折塊再移位，得到一定程度解決[8]。多數學者認為該鋼板的設計可以提供足夠的穩定性，有效獲得良好地臨床效果。

3.5本組運用體會 本組結果顯示，PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折時一種有效方法，尤其是對于老年骨質疏松患者，作者認為良好療效獲得和PHILOS的下列優勢有關：①解剖型設計，無需預彎及強行服貼；②內固定支架設計最大限度減少骨膜剝離，保護血運；③鎖定成角穩定性具有不同方向，多方向選擇的螺孔設計有利于骨折的穩定；④縫合孔設計有利于肩袖的修補固定及小骨塊的固定。術中復位后，C臂機器的反復透視確保內植物的位置至關重要。

3.6手術操作的技巧與注意點 ①術中盡可能少剝離骨折塊軟組織，采用克氏針撬撥配合牽引復位骨折端，不打開關節囊，避免損傷肱二頭肌長頭肌腱及腱鞘；鋼板近端安放于肱骨大結節頂點下方0.3cm～0.5cm，結節間溝后0.5～1.0cm，預防術后肩峰撞擊。有骨折缺損者，植骨。對合并關節囊及肩袖損傷者要仔細修復；②術中肱骨頭固定時使用C臂機監測，避免螺釘穿出肱骨頭，破壞關節面，影響關節活動；③術后防止負壓引流1～2d，避免關節積血，感染而導致關節粘連，關節僵硬；④術后早期功能鍛煉對對肩關節的功能恢復起重要作用。

綜合而言，骨質疏松患者肱骨近端骨折的治療是一個挑戰，PHILOS鋼板不是治療的萬能鑰匙，需要根據個體不同差異做好術前規劃，了解骨折的性質及肱骨近端骨折的分布情況，根據不同情況決定采取內固定的方式及植骨與否。這是手術成功的先決條件。總之，粉碎性的肱骨近端骨折，手術治療近端鎖定鋼板是最佳選擇。

參考文獻：

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編輯/馮焱