闌尾周圍膿腫合并回盲部結核及HIV陽性1例報告

闌尾周圍膿腫是化膿性或已穿孔闌尾所產生的膿液被局限于闌尾周圍，將闌尾包裹并粘連，從而形成的炎性腫塊[1，2]?；孛げ拷Y核主要為結核桿菌腸部感染所致，在消化系統結核疾病中最為常見[3]。上述兩種疾病中闌尾周圍膿腫主要以外科手術治療為主，而回盲部結核多采用保守內科治療方式，但兩種疾病的臨床治療難度與風險相對較高，而同時伴隨人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性表現會使得臨床治療難度進一步提升。本院2011年9月收治1例闌尾周圍膿腫合并回盲部結核及HIV陽性患者，經合理臨床診治措施的開展獲得滿意的預后效果。

1臨床資料

1.1一般資料 阿某某，男29歲，彝族，病案號20112381。主因反復右下腹部疼痛3個月加重3w于2011年9月13日11：40入院。3個月前無明顯誘因出現中上腹部疼痛伴惡心、無嘔吐，此后疼痛逐漸加重并轉移至右下腹部疼痛，當地診所給予抗炎對癥治療緩解。3w前再次出現右下腹痛當地診所給予抗炎對癥治療無緩解并且加重隨入我院。自發病以來無發熱、咳嗽、盜汗等，排便正常。平素健康，4年前與結核病患者一起打工1年，否認性病接觸史。

1.2體格檢查 身體偏瘦，心肺未見異常，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛，觸及7*8cm包塊，質柔軟，不活動，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在。

1.3輔助檢查 血常規提示：WBC：5.93*109/l，N 67.8/L，L 32.2/L，RBC，5.41*1012，HGB 117G/L。血肝腎功、電解質正常范圍。血HIV陽性，心電圖提示：竇性心率，90次/min。胸部、腹部平片提示：未見異常。腹部B超提示：右下腹闌尾區可探及大小約6.5*4.0cm的混合回聲包塊，其內可見強回聲。

1.4入院診斷 闌尾周圍膿腫。擬行闌尾切除、膿腫引流術。

1.5手術經過 連續硬膜外麻醉成功后，常規消毒、鋪單，取右下腹麥氏切口長約7cm，順次切開電凝止血。打開腹膜可見炎性液體溢出，吸出淡黃色膿性液體約20ml，沿結腸帶找到闌尾，闌尾長約7cm，直徑約0.9cm，漿膜充血、水腫，回腸末端及盲腸擴張增粗，腸管壁增厚，質硬，長約10cm，考慮回盲部結核，盲腸壁取活檢，行闌尾切除術，切除闌尾，無菌干紗布拭去闌尾周圍滲出液，未置引流，關腹?；顧z組織、闌尾送病理檢查。疾控中心復查HIV陽性。病理檢查結果提示：腸壁結核組織，結核性闌尾及網膜炎。給予點滴抗生素，口服抗結核藥物治療。術后7d治愈出院。

2討論

闌尾周圍膿腫是化膿性闌尾或已穿孔闌尾所產生的膿液被局限于闌尾周圍而形成膿腫的結果，由于粘連過多，手術操作難而闌尾不易切除，且有破壞腹腔防御功能而使炎癥擴散，傳統意義上多行保守治療或膿腫引流[4]，但單純在西醫抗炎治療下癥狀可緩解，需時間較長，輕者常有持續性后遺癥和疾病，重者可有膿腫破潰引起全腹膜炎、腹膜殘余膿腫，化膿性門靜脈炎等嚴重并發癥[5]。

回盲部結核是臨床上較為常見的肺外結核病，絕大多數繼發于腸外結核，特別是開放性肺結核。發病年齡多為青壯年，女略多于男且多發于回盲部。腸結核好發于回盲部，主要是因為進入回盲部的腸內容物停留時間較長，而且這部分腸管逆蠕動較強烈，容易引起局部組織機械性損傷，使腸道內的結核桿菌有充分的時間和機會接觸腸黏膜而發生感染。回盲部結核桿菌經吞食后沿腸管的淋巴系統進入絨毛內的中央淋巴管，隱藏在黏膜深面，開始炎癥過程。侵犯到固有層、黏膜下層、肌層的結核菌進入Peyer集合淋巴結，形成含有上皮和淋巴組織的結核結節，并連接到腸系膜淋巴結。結核結節增大常伴有干酪樣壞死，影響鄰近腸管血供而致局灶性壞死。壞死組織脫落形成小潰瘍，融合增大成潛行潰瘍，邊緣不規則逐漸發展擴大。修復過程中大量纖維組織增生、腸管環形瘢痕攣縮使腸管狹窄，可引起腸梗阻。由于潰瘍型結核病變發展緩慢，受累腸段與周圍組織緊密粘連，如若為慢性穿孔，多可形成腹腔膿腫或腸瘺。若患者的免疫力強，入侵細菌毒力低，病變多局限于盲腸及回腸末段，形成增生性病變。治療上以內科抗結核治療和支持療法。外科手術一般僅限于并發腸梗阻、腸穿孔、穿孔形成局限性膿腫或腸外瘺，不能控制的腸道大出血。

闌尾周圍膿腫與回盲部結核在臨床中單獨發病均不少見，但同時發病極為罕見，給診斷及治療帶來困難。兩者同時發病者，多為老年患者，體質好者，可在結核感染治愈后行根治手術，并輔以化療及免疫治療；體弱者，不能耐受手術，可在腹腔感染控制后行小劑量化療及免疫治療，有梗阻者，根據情況行姑息性手術治療。兩種疾病的臨床治療難度與風險相對較高，而同時伴隨HIV陽性表現會使得臨床治療難度進一步提升。目前全世界HIV陽性患者約有3420萬例，亞太地區約有480萬HIV感染者[6]，截止2011年底，我國現存患者約78萬例。隨著高活性抗逆轉錄病毒療法的應用，發病患者生存期明顯延長，每年新發病患者數逐漸增加，相應的HIV感染者合并其他疾病逐漸增多。這不僅對患者身體造成了嚴重傷害，而且使其傳播范圍和程度不斷擴大，控制難度加大，臨床醫生面臨嚴峻挑戰。有報道認為，HIV感染者在心、肺、肝以及腎等功能基本正常的情況下，免疫功能已有不同程度的受損，臨床治療風險大且并發癥也多，發生職業暴露風險也很大，與普通患者相比，圍手術期需要特殊的治療措施。同時，HIV陽性患者闌尾炎穿孔幾率大，治療方法仍然是早期正確診斷，手術切除闌尾。手術人員在手術前、中、后盡可能采用一次性消毒用品，參加手術人員戴雙層手套，手術操作要輕、穩、準，避免患者血液體液污染地面，傳遞銳利器械如刀、縫針要用托盤，嚴禁用手直接傳遞，避免刺破手指沾染患者血液或體液。本例患者給予闌尾切除術與膿腫引流術，經臨床治療后給予抗結核藥物口服治療，經治療7d后獲得痊愈。

綜上，要求臨床醫護人員在工作當中，需加強專業技能水平，加快臨床新診療技術的研究發展水平。準確診斷患者病情，并根據病情給予患者科學合理的治療方案，不斷提高患者對疾病的認知程度和醫護人員的責任意識、防范意識，以確保臨床實施各項診療技術的準確性與有效性。

參考文獻：

[1]何天文.闌尾炎并闌尾周圍膿腫Ⅰ期手術治療的臨床分析[J].現代養生，2014，22（4）：154-155.

[2]姜召福，孫國祖，蘇萬芬，等.闌尾周圍膿腫的CT表現[J].中國中西醫結合影像學雜志，2014，12（4）：398-400.

[3]楊維良，李勝龍.回盲部結核的診斷與外科治療[J].臨床外科雜志，2011，19（10）：665-666.

[4]王衛明.闌尾周圍膿腫臨床治療分析[J].基層醫學論壇，2014，18（8）：1003-1004.

[5]吳志，石秀全.基層醫院闌尾周圍膿腫手術治療18例診治分析[J].中國實用醫藥，2014，33（25）：88-90.

[6]李江紅，焦永明，盧艷，等.甘肅省天水市199例HIV感染者和AIDS患者合并結核病的檢出率及影響因素分析[J].中國防癆雜志，2014，51（10）：911-913.

編輯/孫杰