肺癌上腔靜脈綜合征1例并文獻復習

1臨床資料

患者：高某某 男 61歲。主因\"漸進性呼吸困難6月，伴頭暈1w\" 于2014年10月18日入院。6月前患者出現憋氣、呼吸困難， 活動后加重。伴頭暈及吞咽藥片不暢，1w前癥狀明顯加重，不能活動，頭暈加重，并暈厥一次，伴意識喪失，持續數秒鐘自行緩解。入院查體：醉酒貌，右側鎖骨上可及腫大淋巴結，質硬，活動欠佳，最大約1.5×1.6cm，雙側頸靜脈怒張，胸壁靜脈曲張，雙上肢水腫。手指末端紫紺。胸部CT檢查（2014年10月3日）右中肺肺門部腫物，大小2.8×2cm，邊緣有毛刺，縱膈增寬。淺表淋巴結B超：雙側頸部及雙側鎖骨上腫大淋巴結，左頸內靜脈血栓。痰找瘤細胞2次：高度可疑瘤細胞（小細胞分化），NSE 12ng/ml，診斷：上腔靜脈綜合征，小細胞肺癌廣泛期、頸內靜脈血栓。

入院后予頭高位臥床休息，甘露醇減輕水腫、地塞米松抑制炎癥反應減輕水腫等對癥治療，并下肢靜脈輸液。化療治療4個周期，21d為一周期，前兩次化療方案為：依托泊甙 200mg靜點 Qd *3d，卡鉑300mg靜點 QD。第3、4周期化療方案為：環磷酰胺1.4g+依托泊甙（0.5 Bid*5d）+卡鉑500mg+強的松100mg*5d。每次化療后第5d癥狀逐漸緩解，第9～13d癥狀基本完全緩解，持續3～5d癥狀逐漸出現，于下次化療前2～3d癥狀達高峰，甚至癥狀較前次化療前更重，眼瞼水腫，伴夜間撕裂樣脹痛，有瀕死感，持續3～5min/次，伴大汗，考慮化療效果欠佳， 經過四次化療。自2014年1月～2月開始放療，前4d加倍量，計27d，266.6cGy/d，總量6200cGy，放療后患者出現輕度放射性食道炎及放射性皮炎， 予膠體鉍及利復興、強的松口服目前癥狀明顯緩解。放療后患者癥狀完全緩解，復查胸部CT（2014年2月19日）：右肺上葉病變較前縮小，縱膈內多發增大融合淋巴結較前縮小，目前隨訪中。

2臨床表現

上腔靜脈是一壁薄，血管內壓力低的大血管，容易被壓迫發生阻塞，縱隔中部或前縱隔的腫物可壓迫上腔靜脈引起阻塞，也可發生上腔靜脈血栓引起上腔靜脈綜合征，其包括上腔靜脈阻塞引起的一系列癥狀和體征。發生上腔靜脈阻塞時靜脈壓高達20～40mmHg（正常范圍2～8 mmHg）[1]。上半身靜脈壓升高導致頭、頸和上肢水腫，經常伴有紫紺、多血質、皮下血管擴張。水腫可引起喉或咽部功能障礙，表現為咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難，腦水腫引起頭痛、意識錯亂。靜脈回流減少導致血流動力學紊亂，一過性暈厥等，見表1。

3上腔靜脈綜合癥的病因

90%以上的上腔靜脈綜合癥是惡性腫瘤引起的 其中肺癌淋巴瘤又是主要原因[2]據報道[3-5]肺癌、淋巴瘤及轉移性腫瘤引起的上腔靜脈綜合癥分別占69%、7%和4%，胚胎細胞腫瘤和胸腺腫瘤各占2%，非腫瘤病因約占5%，通常為安裝起搏器、高靜脈營養等引起血栓所致。

4治療方法

4.1一般處理 頭高位臥床休息，必要時吸氧，下肢靜脈輸液，利尿減輕水腫與激素治療抑制炎癥反應減輕水腫。

4.2放射治療：放射治療時應考慮時間劑量分割，總劑量和野射大小三個因素。Rubin等回顧分析了400Cgy/次與200Cgy/次治療結果，發現高劑量面部腫脹緩解率高。張紅星也報道了類似結果，在沖擊治療者開始出現緩解的時間早于常規與小劑量者，但完全緩解率相似。目前多采用每天300Cgy/次或400Cgy/次劑量的放射治療或大野（200Cgy/次）套小野（200Cgy/次）放射治療3～5d，然后常規劑量至根治。當采用大野套小野時，小野主要包括上腔靜脈周圍的腫瘤，大野包括縱隔、肺門與原發病灶以及預防部位。

4.3化療 上腔靜脈綜合癥的主要病因由支氣管肺癌引起，小細胞肺癌僅占肺癌的15～20%，但引起55%的上腔靜脈綜合征。小細胞肺癌治療以化療后加放療治療為主，多數先給予3～4周期以順鉑（或卡鉑）和VP-16的化療，而后給予放療，廣泛期則以化療為主。對于非霍奇淋巴瘤，淋巴瘤是全身疾病，因此以化療或化療為主的綜合治療為主。

4.4手術治療 外科治療在上腔靜脈綜合征的治療作用有限，一般用于病因為良性病變者，對于肺癌引起上腔靜脈綜合征主要用于放化療無效，生存期大于6個月的姑息對癥治療以緩解癥狀。

4.5介入治療 經皮腔內支架成形術具有創傷小，迅速緩解癥狀等優勢。支架植入術后3月～5年，療效也較滿意，其中惡性腫瘤所致梗阻到死亡時多數癥狀無復發[2]。但是介入治療只是作為一種姑息治療手段，不能根治原發病。Nagata等[9]報道介入治療聯合局部放化療與單獨介入治療相比，患者生存期延長2個月[3]。

5討論

到目前為止沒有關于上腔靜脈阻塞治療的正式專業指南。美國胸科學會和國家綜合癌癥協作網的一般性建議支持考慮使用放療和或支架植入治療肺癌引起的上腔靜脈阻塞癥狀。治療肺癌引起的上腔靜脈阻塞癥狀，包括治療癌癥和緩解阻塞的癥狀。目前國內常用常用的方法有放療、化療及上腔靜脈置換或旁路手術及靜脈內置管等治療。但對先放療或化療以及是否放化療同步進行有爭議，多數學者認為首選放療，而作者認為，沖擊化療合并放療對病情緩解有利。因為多數合并上腔靜脈綜合征患者發病時有嚴重的呼吸困難，放療初期的放射反應使局部組織充血水腫加重，而使氣道更加狹窄，加重了呼吸困難，加速了病情的進展。并且放療后瘤體組織及血管纖維化，妨礙藥物吸收，對以后化療不利。如果上腔靜脈內有血栓形成，放療可使血栓機化，堵塞血管增加危險性。而放療同時選用敏感藥物沖擊化療既縮小腫瘤體積，又同時減小腫瘤負荷，增加放射敏感性，使壓迫癥狀緩解，同時放療可避免上述不良后果。且上腔靜脈綜合癥患者被發現時多已發生遠處轉移，化療對原發灶及遠處轉移灶均可起到控制作用。放射治療主要適用肺癌引起的上腔靜脈綜合癥，傳統的常規分割放療技術早期可發生局部水腫而使上腔靜脈阻塞癥狀加重而受到限制。自從Rubin等[4]在1981年首次應用早期大劑量照射（4GY/d連續3d）然后常規劑量分割照射（2GY/d）可避免局部放射性水腫帶來的不良后果，而廣泛應用，1w內有效率75～95%。從中國醫學科學院腫瘤醫院總結分析的320例肺癌合并上腔靜脈綜合征的治療結果，先放療的緩解率高于先化療者，而完全緩解者的2、3年生存率要好于部分與無明顯效果者，分別為7.8%、5%、1.7%。小細胞肺癌緩解率為70%，單化療44%，單放療95%，先放療94%，化療加放療者有更長的緩解期。支持化療聯合放療對患者更有利，本案例化療聯合放療治療完全緩解支持化療聯合放療。治療失敗的原因主要原因為腫瘤未控，生存期的長短與病理類型有關。

上腔靜脈綜合征患者的臨床表現經常很明顯，但很少需要急診干預。多數病例為惡性病所致，應該首先得到組織學診斷，就進行組織學診斷而言，首先評估進行外周腫大鎖骨上淋巴結活檢，痰的細胞學檢查有可能對支氣管內癌做出診斷。2/3上腔靜脈綜合征患者合并胸腔積液，強烈建議醫師考慮胸腔穿刺術和細胞學分析，因為這些檢查簡單易行，盡管診斷率只有50%。支氣管鏡檢查的診斷率為50%～70%，胸針吸活檢診斷率約為75%，縱隔鏡檢查或縱隔切開術診斷率超過90%。雖然上腔靜脈綜合征患者接受縱隔操作時并發癥高于沒有綜合征的患者，但其他研究報告即使存在上腔靜脈綜合征時并發癥發生率也很低。因此除少數上腔靜脈綜合征因嚴重呼吸困難，通常并非真正的腫瘤急癥，得到病理學診斷是非常重要的，它有助于根據病理而實施不同治療方案，從而得到最佳治療效果。

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編輯/申磊