高齡老年人頸脊髓損傷術后合并格林巴利綜合征1例

頸脊髓損傷多由于外傷后頸椎骨折或脫位脊髓受壓所致，可出現損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能受損，大部分患者出現癱瘓，因而會導致諸多并發癥的出現，如呼吸衰竭、心力衰竭、持續高熱等，常造成死亡[1]。而頸脊髓損傷患者合并格林巴利綜合征極為少見。格林巴利綜合征即急性感染性多發性神經根炎，主要臨床特征為急性或亞急性起病的多發性神經根（或伴腦神經）麻痹和肢體癱瘓的一組疾病。起病急，發展迅速，加劇病情進展，給臨床帶來了很大困難。2012年12月12日我科成功救護1例頸脊髓損傷合并格林巴利么綜合征的高齡患者。現將體會報告如下：

1臨床資料

患者，女性，75歲，因\"外傷致頸脊髓損傷合并四肢不全癱\"入我科，患者既往風濕性心臟病病史37年，房顫病史4年，高血壓病史3年。查體：頸椎前屈后伸略受限，雙上肢感覺，肌張力正常，雙上肢三角肌肌力、肱二、肱三頭肌肌力、腕伸肌肌力Ⅲ級。雙下肢感覺、肌張力正常。左下肢髂腰肌、脛前肌、腓腸肌肌力為0級，踇背伸肌肌力為Ⅰ級；右下肢髂腰肌、脛前肌、腓腸肌肌力為Ⅰ級，踇背伸肌肌力為Ⅱ級。測量體溫為39℃，查血結果示：白細胞6.3×109/L，血紅蛋白94g/L，血鉀2.8mmol/L；血培養結果：無細菌菌落檢出；尿常規示白細胞+++，細菌25133.3/uL，沉渣白細胞：1342.1/uL；尿培養示：產氣桿菌檢出。給予控制肺部感染和泌尿系感染后，經全院會診，于2012年12月4日在全麻下行頸椎后路切開減壓內固定術。術后給予抗感染及營養神經藥物治療，患者生命體征平穩，病情有所好轉，左下肢脛前肌肌力Ⅱ級，腓腸肌肌力Ⅰ級，股四頭肌肌力Ⅰ級；右下肢脛前肌肌力Ⅳ級，腓腸肌肌力Ⅰ級，股四頭肌肌力Ⅰ級。患者術后第8d 8：00，突然出現胸悶、氣喘，咳痰無力，嗓子嘶啞，發不出音，四肢無力進行性加重，心率為123次/min，血壓152/80mmHg，血氧飽和度 98%。報告醫生，給予持續低流量鼻導管吸氧，急查血氣分析示：pH 7.33，PaO2 154mmHg，pCO2 51mmHg，鈉為132mmol/L。9：30患者臉色潮紅，出現點頭樣呼吸，測血壓184/88mmHg，遵醫囑給予硝苯地平緩釋片10mg口服，速效救心丸5粒舌下含服。10：00患者出現神志淡漠，意識模糊，血壓最高193/110㎜Hg，心率波動在125～151次/min，血氧飽和度99%。給予急查床旁心電圖示房顫，不正常心電圖，ST-T段的改變。急請心血管內科，神經內科，呼吸內科會診后遵醫囑給予西地蘭0.2㎎靜推，并給予每小時硝酸甘油10ug靜脈給藥控制血壓。12：00查顱腦核磁示：腦內多發缺血灶，右側半卵圓中心點狀亞急性晚期-慢性期梗死。13：00給予急查血氣示pH 7.13，PaO2 164mmHg，pCO2 69mmHg，考慮為酸中毒，給予糾酸治療，碳酸氫鈉注射液100ml靜滴。并急請麻醉科床旁插管，呼吸機輔助呼吸，糾正酸中毒。14：00考慮格林巴利綜合征，轉入神經內科監護室治療。患者四級肌力為0級。肌電圖顯示：上下肢周圍神經損害（運動纖維受累為主）。第1次腰椎穿刺無腦脊液蛋白-細胞分離現象，第2次、第3次腰椎穿刺均有腦脊液蛋白-細胞分離現象。確診為格林巴利綜合征。

2討論

2.1格林巴利綜合征是一種炎癥性脫髓鞘性多發性神經病，病因復雜，臨床表現復雜多樣。因此，臨床容易誤診。國內文獻未見頸脊髓損傷術后合并格林巴利綜合的病例報道。該病例曾誤診為重癥肌無力、低鉀麻痹、腦梗死[2]，隨著病情進展才引起注意。因此，臨床醫師應熟悉掌握格林巴利綜合征的診斷標準，注意評估患者肌力的變化；密切觀察患者呼吸頻率、呼吸深度及胸廓運動情況，注意血氣分析的變化；觀察患者有無咳喘、吞咽困難、聲音嘶啞、胸悶、煩躁、面色潮紅、出汗、精神萎靡、意識模糊、煩躁不安等[3，4]。及早備好搶救用物，配合醫生進行搶救。

2.2格林巴利綜合征是細胞免疫介導的周圍性脫髓鞘病變。空腸彎曲桿菌（Campylobacter jejuni， CJ）是最常見的感染因子。通常認為感染CJ后機體產生抗CJ抗原成分的抗體，該抗體與含相同表位的人周圍神經髓鞘的神經節苷脂發生交叉抗原抗體反應，并產生抗神經節苷脂自身抗體，同時在補體參與及細胞因子的協同作用下，改變離子通透性，造成相應的神經傳導功能障礙，最終產生不同程度的軸索變性及髓鞘脫失等病變。從這一發病機制可見，外源性的神經節苷脂同樣可誘導體內產生抗神經節苷脂抗體，從而引起自身免疫性脫髓鞘病變[5]。該病例在治療過程中輸入單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液后導致過敏反應，引起自體免疫性脫髓鞘病變，誘發格林巴利綜合癥。因此，在今后的臨床工作中，發現頸脊髓患者出現四肢肌力對稱性下降、呼吸肌麻痹，繼而出現神志不清、呼吸性酸中毒，應高度警惕合并格林巴利綜合征，以防誤診，延誤治療時機。

參考文獻：

[1]呂美云.頸脊髓損傷55例護理體會[J].陜西醫學雜志，2010，39（8）：1099-1100.

[2]于嘯，張凌志.格林巴利綜合征32例誤診分析[J].中國醫藥導報，2008，5（1）：160-161.

[3]朱小莉.重癥格林巴利綜合征一例的護理體會[J].中國醫師雜志，2011，227-228.

[4]閭小慧.格林巴利綜合征致呼吸肌麻痹的護理體會[J].河北醫學，2010，16（1）：110-111.

[5]唐東蕾，劉芳，孫慶莉.單唾液酸四己糖神經節苷脂相關格林巴利綜合征[J].藥物不良反應雜志，2010，12（3）：208-209.

編輯/孫杰