1例產婦死亡的分析報告

摘要：2013年6月，青海省互助縣發生一起產婦死亡事件，我們對事件的整個過程開展了調查，對導致產婦死亡的原因進行了分析，為避免此類事件發生提出了一些建議。

關鍵詞：產婦 ；死亡原因；分析；建議

1臨床資料

李XX，女，30歲，已婚，系互助縣XX鎮農民，本次懷孕為第二胎，LMP：2012年8月31日，EDC：2013年6月14日。2013年6月11日出現下腹部陣痛到縣級醫療機構住院分娩，因縣婦幼保健院、縣人民醫院產科無床位，遂到XX鎮衛生院住院分娩。

15時50分該衛生院以\"孕足月，下腹陣痛5h\"為主訴收住入院，查體：體溫36.6℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓100/70mmHg，全身浮腫（++）。17時25分宮口全開，胎膜自破，17時35分自然娩出一女活嬰，5min后胎盤胎膜自然娩出，查無缺損，會陰Ⅰ度裂傷，產后出血250ml，給予會陰裂傷縫合、肌肉注射縮宮素20單位，繼續觀察后陰道有少量流血，給予子宮按摩，靜脈點滴氯化鈉、縮宮素10單位，期間陰道仍有少量流血，續點腦垂體后葉素18單位，至此產后出血量約達650ml，血壓100/70mmHg，衛生院動員將產婦轉至上級醫院進一步治療，而家屬不同意；19時30分產婦陰道仍流血約100ml，子宮臍下二指，給予止血三聯、補充血容量等措施，再次向家屬交代產婦病情，并要求將產婦轉至上級醫院進一步治療，而家屬不同意轉院；20時30分產婦陰道仍流血約100ml，血壓100/80mmHg，繼續給予補液，21時將產婦由產房轉至病房。22時20分產婦又出現陰道流血，產婦自述有點頭暈，測血壓90/60mmHg，衛生院醫生再次要求家屬將產婦轉至上級醫院進一步治療，家屬方同意轉院，家屬撥打120急救電話，但縣人民醫院產科因無病床為由而未來接病人[1]。

22時50分，產婦由自家車在家屬的護送下轉送到縣級醫院治療，到縣中醫院后因該院不設產科，故又轉往省級醫院救治，期間因路途較遠，加上迷路等原因，6月12日1時05分產婦方送達省人民醫院，該院產科以\"患者因產后大出血7h由外院轉入\"收住，查體：患者無意識，呼之無應答，血壓測不到，頸動脈無法觸及，無呼吸、心跳，全身皮膚濕冷，面色蒼白，未聞及心率，腹軟，宮底臍上一指，按壓宮底陰道無血液流出，會陰輕度浮腫，雙下肢中度浮腫。立即給予補液、吸氧、氣管插管、心肺復蘇等搶救措施，并完善相關檢查，但僅抽出淡粉色的血液，檢驗科無法檢測出血細胞。6月12日1時58分，產婦經搶救無效通知死亡。

2產婦死亡原因分析

產后宮縮乏力導致產婦大出血、失血性休克而死亡的直接原因。治療過程幾個環節延誤與產婦死亡有直接關聯，第一個延誤是，產婦在鎮衛生院完成分娩出現出血后，衛生院醫生對產婦的病情和預后未給家屬交代清楚，家屬對產婦的病情認識模糊、態度消極，先后兩次動員轉往上級醫院治療，而衛生院醫生聽從家屬意愿果斷未予轉院給產婦進一步治療失去機會；第二個延誤是，縣域內120急救體系不完善，撥打急救電話的人應該是鄉鎮衛生院的醫生，而不是患者家屬，縣人民醫院接聽120急救電話的人員應該詳細記錄電話內容，并及時向相關科室轉達求救病人的具體情況，相關科室根據患者的情況派出醫護人員前往目的地接患者，并開展院前急救，不能因為產科無床位而拒絕出車。產婦轉院應由衛生院派車醫護人員護送至上級醫院并向上級醫院的醫生交代病情和治療情況（該衛生院配備衛生服務車），而不是讓家屬拉著患者無目的的到縣、省級醫院求救，期間又迷路，耽誤了最佳救治時間；第三個延誤是，衛生院醫生對產婦產后出血量估計不足，未及時輸血，補液量又不夠，加上產婦在轉院途中出血量無法估計，造成失血過多，而血容量又得不到及時補充導致失血性休克，進而死亡[2]。

3建議

扎實開展基本公共衛生服務項目中的孕產婦系統管理工作，為孕產婦建立保健手冊，縣婦幼保健機構、鄉鎮衛生院要做好早孕登記管理，至少開展3次產前檢查及2次產后訪視工作，孕產婦系統管理率保持在90%以上，尤其是對高危孕產婦要進行跟蹤管理；加強鄉鎮衛生院產科能力建設，對現有的產科醫生、助產士進行系統培訓，不斷提高技術水平，使其牢固樹立首診負責制和全心全意為病人服務的意識[3，4]。在人員、床位設置等方面加大對縣級醫療機構的產科投入，不斷滿足群眾的就醫需求；暢通產科綠色通道，健全完善120急救體系，依托國家項目建立完善的120急救指揮系統，完善電話接聽、記錄、出車、院前急救等，讓需要救治的每一個患者都能在第一時間得到救治，避免此類悲劇再次發生。

參考文獻：

[1]王臨虹，方利文.我國孕產婦死亡的常見原因及其影響因素[J].實用婦產科雜志，2004，4（20）：193.

[2]潘迎.孕產婦死亡變化分析[J].中國婦幼保健，2004，19（7）：48.

[3]吳曉英，覃耀明.廣西南寧地區1994-2002年孕產婦死亡監測及死亡分析[J].中國婦幼保健，2004，19（8）：38.

[4]王子位.龍陵縣2000-2008年孕產婦死因分析及對策[J].中國醫學創新，2012，9（15）：83-84.編輯/孫杰