急性心肌梗塞5例誤診分析及其治療近況

急性心肌梗塞（AMI）具有典型的發病癥狀和心電圖改變者，及時診斷不難，但AMI的臨床表現地差異極大，如不注意識別，為易延緩診斷，誤診及漏診；如急性胃腸炎、 咽炎、慢性支氣管炎、反流性食道炎、膽結石、膽囊炎。早期診斷及治療使得搶救急性心肌梗塞成功率明顯提高。作為基層醫院醫生因條件有限淺談以下工作中遇到的情況：

1臨床資料

例1 患者，女，54歲，因上腹部疼痛5h就診，患者自述有\"膽結石\"病史，因食用大量肉食后引起上腹疼痛。無惡心嘔吐、血壓14/10KPA，心率60次/min，當時接診醫生給予消炎解痙治療未見好轉，去衛生間小便是突發暈厥，做心電圖示\"急性下壁心梗\"，搶救無效死亡。

例2 患者，男，57歲，因有\"反流性食道炎\"長期服藥治療。一日夜間睡眠時出現咽部及胸骨后疼痛，以為\"反流性食道炎\"發作，自服泮妥拉唑，未見好轉，就診時接診醫生誤以\"反流性食道炎\"給予治療，未見效果。當時心率46次/min，血壓12/8KPA，做心電圖\"急性下壁心梗\"，給予治療后好轉。

例3 患者，女，60歲。原有胃病史10年。突然上腹部疼痛伴惡心、嘔吐，持續8h不緩解，面以\"急性胃腸炎\"收住醫院。入院檢查：體溫37.6℃，脈搏80次/min，血壓14/9kPa，急性痛苦容，神清合作。雙肺正常，心界不大，心律齊，各瓣膜無雜音，腹部無胃腸形，上腹部壓痛（+）、有肌抵抗，肝脾未及，腸鳴音尚好，實驗室檢查：白細胞9 x 109/L，中性0.20，淋巴0.80，尿常規正常，肝功能正常，入院后給予抗感染，解痙治療6d；惡心嘔吐，上腹痛稍有緩解，準備出院。又突發出現上腹部劇痛，惡心、嘔吐、伴面色蒼白，出冷汗，血壓10.5/6.8Kpa ，心率56次/min，經查心電圖證實為急性下壁心梗。立即予以治療，當天下午猝死。

例4 患者，男，57歲。平素體健。近6年來，不時的出現頸部及咽部疼痛，隨便就診，按\"咽炎\"服用消炎藥、止痛劑、理療等治療無效。一日晨間在活動室，突然左頸部疼痛，伴咽部噎感，經查心電圖證實為急性下壁心梗。收住醫院治療1w，癥狀緩解，第8d凌晨4時許又突然左頸部疼痛、放散左上肢，家人給口服救心丸無效而猝死。

例5 患者，男，62歲。有煙酒嗜好30年，患有\"慢性支氣管炎\"病史20年。患者近日來稍有咳嗽、氣短，后經查心電圖證實為廣泛前壁和高側壁心梗，收住醫院監護治療，吸氧等治療1月余，好轉出院。

2討論

本文所摘要的五個病例，均無急性心肌梗塞所具有的胸骨后及心前區疼痛，憋悶等典型癥狀，又都屬老齡患者。

例1、2、3是以消化道癥狀為主要表現的心梗患者。這是因心肌病變時，缺血、缺氧，刺激迷走神經，反射性引起胃腸道癥狀，因迷走神經傳入纖維感受器幾乎都位于心臟下壁表面，因此，腹痛型心肌梗塞部位大都在心臟下壁。

例4是以頸部，咽部疼痛為主要表現的心梗患者，這是因心肌缺血、缺氧時，酸性代謝產物刺激了心交感神經傳入纖維，經胸交感神經1-5沿傳入神經傳到腦部產生痛覺，痛覺可向C2-T10任何部位就散，除胸骨后疼痛外，可放散到咽部、頸部，下頜部引起\"咽喉癥狀\"。

例5是以呼吸道癥狀為主要表現的心梗患者，這是急性心梗時，心排血量下降，心室舒張終末期，心室壁壓力增高，造成肺靜脈淤血性心功能不全，引起患者咳嗽，氣短。老年人的這種癥狀最易被臨床醫生當做\"慢支\"、\"肺心病\"治療。綜上所述五個病例，均為不典型癥狀的心梗，是老年患者的一個特點。

筆者提出來，目的是告誡基層醫護工作者，當遇到老齡患者時，診斷上要多加考慮，不要被局部癥狀所迷惑，要對病史全面分析，要有整體觀念，要常規地做心電圖和血清酶學及心肌梗塞三項檢查。一旦查出AM1，即刻監護治療，可減少病死率，也可以防止誤診、漏診。 3探討

①AMI早期治療是指現場搶救及發病時間不超過6h，早期及時治療十分重要。應絕對臥床休息，保持環境安靜，避免不良刺激。②吸氧：目的在于提高患者的血氧含量，有利于邊緣區缺血心肌的供氧，從而限制梗塞范圍擴大。③止痛：杜冷丁注射液50mg緩慢靜注，嗎啡注射液10mg加生理鹽水10ml，每次2ml靜注，每5～10min 1次，胸痛解除為止。靜脈直接注射止痛劑迅速效果好，小劑量重復靜脈，副作用少，伴有呼衰患者慎用。心動過緩或傳導阻滯可用阿托品對抗，給藥前靜注阿托品1～2mg，抑制呼吸可用可拉明對抗。④鎮靜：AMI病人往往神經緊張、焦慮或煩躁不安。給予安定針劑或冬眠合劑，不主張用氯丙嗪，此藥可使血壓下降、心動過速、呼吸抑制等不良反應。⑤AMI早期易發生室顫，若心率>70次/min，無論有無室性早博均應靜注利多卡因50～100mg，若心率<60次/min，無論有無早博或房室傳導阻滯均應肌注阿托品0.5～1mg。⑥溶栓治療：溶栓療法是目前治療AMI最有效、最廣泛的治療方法，可有效制止梗塞的發展，減少心肌壞死，提高存活率。溶栓可使梗塞相關血管得到早期、充分、持續開通，使缺血區及早恢復血流以促成心肌再灌注。目前報到溶栓治療越早越好，發病后6h以內救治可明顯提高治愈率。⑦AMI進一步治療：控制和縮小AMI的梗塞范圍：？訩應用阝-受體阻斷劑：能有效地減慢心率，降低心肌耗氧。？訪應用血管擴張藥：硝酸甘油靜滴，發病后早期應用。由于硝酸甘油有較強的擴張梗塞區、缺血區冠脈側支循環血管的作用及擴張溶量血管，減少靜脈回心血量，減少心臟前負荷，并能預防和減輕心衰及心律失常。丹紅注射液20ml加入5%葡萄糖250ml靜滴效果好。？訫應用極化液療法：0·9%氯化鈉注射液250ml內加入門冬氨酸鉀鎂20ml靜滴，有利于糾正心律失常和改善心功能。？訬鈣離子拮抗劑；？設心率較快合并心衰時小劑量應用西地蘭。活化細胞，促進心肌能量代謝：主要用能。量合劑，即三磷酸腺苷、輔酶A治療。

4需要注意的幾個問題

①應積極預防和治療AMI的并發癥，心率失常、心功能不全、心源性休克三大并發癥最常見，病死率最高，及時妥善治療尤為重要和關鍵，是搶救成功與失敗的重要環節。②輸液問題：補液主要是為了給所需的治療藥物，補液的關鍵是控制輸液速度，注重每天出入量的平衡，每天緩慢給予1000-1500ml液體是必要及合理的。③加強護理：CCU監測心電，詳細觀察血壓及生命體征，注意尿量及24h出入量。給予高維生素、高熱量、低脂、低鈉飲食或半流食，預防大便干燥。④禁止吸煙，慎用心肌耗氧的藥物，如阿拉明；消除增加心肌需氧因素如失眠、發熱、心率加快、血壓增高等；防止心肌供能的減少，如低血糖、貧血、低氧血癥等。

編輯/許言