1例小兒股骨骨折手術的麻醉體會

1 臨床資料

患兒，男，3歲，體重15kg，因左股骨出現骨折，擬于2015年2月 3日行左股骨骨折開放復位內固定術。預計手術時間1.5h，麻醉時間2h。術前完成胸片、心電圖、血常規、肝腎功能電解質、凝血功能及傳染病篩查等檢查，做血交叉并備血。2015.01.29血常規示Hb 98g/L，Hct 0.32，2015.02.02血常規示Hb 88g/L，Hct 0.29，其它檢查未見明顯異常?；純簾o其它系統性疾病，ASA Ⅱ級。術前禁食6h，禁飲2h。麻醉前，檢查監護儀，選擇小兒專用血壓袖帶及SpO2探頭，設好相關參數。檢查麻醉機，選用小兒呼吸回路及呼吸囊，設好通氣模式及參數。準備小兒喉鏡、氣管導管、牙墊等。準備麻醉誘導藥、麻醉維持藥、急救藥等。準備輸液泵，加熱的液體，入手術室前急查血常規示Hb 94g/L，Hct 0.29，備濃縮紅細胞3單位?；純喝胧中g室后行心電監護，吸入七氟烷入睡后，建立上肢靜脈通道。上尿管監測尿量，行右側頸內靜脈穿刺并置管。給予長托寧0.3mg，地塞米松3mg，昂丹司瓊2mg。采取靜脈誘導，氣管插管控制呼吸，靜吸復合維持麻醉。誘導藥為丙泊酚40mg，芬太尼30μg，維庫溴銨 2mg。ID=4.0號氣管導管插入13cm，采用壓力控制通氣模式，Paw 15cmH2O，F 16bpm，I：E 1：2，麻醉誘導插管過程平穩順利。麻醉維持：丙泊酚5mg/（kg·h），瑞芬太尼0.3μg/（kg·min），七氟烷1%～2%，按需調節。術中采取電熱毯和液體加溫等保溫措施。手術經歷75min后順利完成，術中共補液645ml，輸血（RBC）300 ml，術后患者自主呼吸得到恢復，逐漸清醒，生命體征趨于平穩，安全回到病房，術后隨訪并沒有出現麻醉的相關并發癥。

2 討論

因為小兒在解剖、生理、藥理等方面都會和成人相比存在著較大的差異，對小兒進行麻醉的方法以及麻醉的管理都和成人的有很大差異。如小兒麻醉的術前用藥方面，對小兒來說，對其麻醉時通過肌肉注射存在一個明顯的缺點，那就是會在注射過程中造成疼痛，往往容易造成對小兒的不良刺激，因此，當前在小兒麻醉中都用的是口服法給藥，常見的做法是服用阿托品和氯胺酮，藥物起效時間為10～15min，此時幼兒能夠保持鎮靜，逐漸加大氯胺酮的口服量能夠獲得更良好的鎮靜效果，不過可能給給患兒帶來一些不良的反應，因此在實際使用過程中會選擇咪達唑侖再混合適量的糖水或含糖飲料，改善口感的同時還不至于影響手術之后的蘇醒時間。又如麻醉很大程度上會受到心理的問題。業內對小兒患者的麻醉手術，尤其需要關注小兒患者的心理變化，很多護士和麻醉師沒能考慮到小兒患者的心理變化，導致小兒患者在住院和接受治療的期間容易出現比較嚴重的心理問題，部分嚴重的還可能導致病人在出院后發生行為紊亂。年齡是影響小兒心理因素的關鍵之一，大多處于6個月以前的嬰兒不會因為暫時離開父母而出現過于明顯的煩惱心理，這個階段就是接受手術的最佳時間，不過應盡量縮短和患者分離的時長，處于6個月～4歲這個年齡段的兒童往往會比較依戀父母，在住院期間通常都會產生離開父母的焦慮感以及其他情感問題，究其原因，大多是由于離開了熟悉的家庭環境，在住院之后在行為上會存在退化現象，處于少年期的孩子一般會擔心全身麻醉后失去身體自控的能力，隨后產生害怕的情緒，此外，住院的時間長短也會對小兒的心理產生影響。

考慮到本案例有術中大出血的可能，對其進行麻醉管理存在著難點，特別是在補液方面要做到有的放矢，該案例的麻醉經驗對以后再開展類似小兒麻醉有參考價值。現將次病例補液方案匯報如下。

患兒實際禁食禁飲時間為12h，在進入手術室前已補生理鹽水250ml。補償性擴容在麻醉前用平衡鹽補充，用量5～7ml/kg，5ml/kg15kg=75ml。生理需要量按4-2-1法則計算，10×4+5×2=50ml/h。累計缺失量=生理需要量×禁食時間+術前額外缺失量+第三間隙丟失量。第三間隙丟失量在中等手術按4ml/（kg？h）×15kg=60ml/h計算。累計缺失量在術前主要由禁食造成，累計缺失量=50ml/h×12h-250ml=350ml，在第1h第2h各補充1/2為175ml。

在不考慮失血的情況下故補液方案為：麻醉誘導前15～20min補償性擴容75ml，麻醉第1h補液量=1/2累計缺失量+生理需要量+第三間隙丟失量=175ml+50ml+60ml=285ml，麻醉第2h補液量=1/2累計缺失量+生理需要量+第三間隙丟失量=175ml+50ml+60ml=285ml。

患兒擇期手術要求 Hb>100g/L，預計失血量達15%或以上要術前備血。3歲小兒估計血容量（EBV）為75ml/kg，最大允許失血量（MABL）=（初始Hct-目標Hct）/初始Hct×EBV，失血量>MABL應輸血。失血量達估計血容量的15%以上應輸血，輸4ml/kg的濃縮紅細胞可增高血紅蛋白10g/L。通常將25%作為Hct可接受的下限。

該患兒術前已有貧血，術中急性失血量約為200ml>75ml/kg×15kg×15%=168ml，急查血常規示Hb 84g/L，Hct 0.27，輸濃縮紅細胞300ml，術畢急查血常規示Hb 98g/L，Hct 0.30。

從此病例總結麻醉經驗如下：①小兒麻醉注重術前評估和術前準備，特別是患兒補液得計算，做到心中有數；②注意患兒的保溫；③圍手術期管理要細致，各種操作要輕柔，及時發現患兒異常情況并及時處理力求生命體征平穩。

編輯/馮焱