前房維持器在白內障手術中應用

前房維持器（Anterior Chamber Maintainer，ACM）因其能持續地維持良好前房，提高白內障的安全性和成功率，同時減少術中透明質酸鈉使用量，降低手術費用，目前被推廣使用，現綜述如下。

1歷史回顧

隨著白內障手術技術的迅猛發展，白內障囊外摘除術（ECCE）很快代替了白內障囊內摘除術，但該術式切口大，手術過程中眼內壓波動大，前房穩定性差，無法維持恒定的前房，出現后囊膜破裂、玻璃體脫出等并發癥，使手術的安全性及成功率均較低[1]。許多手術醫生不斷探索，試圖找到一種簡便安全有效、費用低的方法來維持前房深度和眼內壓恒定。最初Thrasher[2-3]等人用平衡液（BSS）的灌注來維持前房的深度，從而形成了前房灌注系統的雛形，但由于當時白內障手術是傳統的白內障囊外摘除術，切口大，無自閉性，密閉性能差，液體從切口流失大，無法有效形成前房以及維持恒定的前房深度，實際效果不理想，因此這一方法被放棄了。隨著科技的發展，發現了粘彈劑，它具有較高的粘稠度，注入前房后可形成前房并維持有效的前房深度，并且能保護角膜內皮，便于進行前房內操作，如前囊截囊、娩核以及人工晶體（IOL）植入等，因此粘彈劑就廣泛應用于白內障手術中，直至今日。但是粘彈劑粘稠性也有它的局限性，不能恒定維持前房深度，特別當植入IOL時，粘彈劑漏出切口會造成前房變淺，必須反復注入粘彈劑，消耗量大。術后如前房殘留粘彈劑會增加繼發性青光眼的發生率。此外，粘彈劑價格較貴，增加了手術費用[4-6]。隨著科技的進步，白內障手術技術也進步為手法小切口白內障囊外摘除術，具有安全、經濟、有效性，并得到廣泛應用，研究的方向又集中到用BSS來維持前房及眼內壓上。

80年代初Beaydes[7]首先介紹了前房維持器（ACM）的臨床應用，但直到80年代末，Blmenthal[8]、Wilbrandt[9-10]等人才開始在以色列、英國、美國及加拿大等國推廣運用。短時間內ACM就成為白內障囊外摘除術中控制前房深度和眼內壓常用的方法。

2前房維持器的組成

ACM的基本構成是前房維持針頭、連接管以及和其相接的平衡液或林格氏液灌注瓶。前房維持針頭有頭部斜面或圓形的直針管腔，外徑0.9～1.0 mm，內徑0.3～0.7 mm，長度3.5～8.0 mm。外壁有螺紋以增加與切口組織的摩擦力以防滑脫。不同內徑的前房灌注針頭適用于不同的眼內手術。白內障手術常用內徑0.3 mm的針頭。

3前房維持器的應用優勢

前房維持器應用優點如下[11]：①穩定的前房形成。使用ACM可以形成穩定的前房，同時加深并擴大了前房空間，便于撕囊和截囊[12]，減少截囊針對角膜內皮的損傷機會，提高了手術的安全性和減少術后并發癥的產生；②防止后囊膜破裂。穩定的前房形成也使眼內壓相對恒定。同時由于灌注液及時補給，手術中囊袋始終呈張開狀，不會引起后囊膜過大幅度浮動而損傷后囊膜，保證后房型人工晶體安全植入囊袋中[13]；③降低成本，提高經濟效益。前房維持器可高壓消毒，反復使用，根據手術者個人手術熟練程度，可少用或不用粘彈劑；④ACM設備簡單，易懂易學，易掌握；⑤ACM可用于各種白內障手術方式。

4前房維持器在白內障手術中的應用

4.1手法小切口白內障囊外摘除術 該術式已代替常規的大切口白內障囊外摘除術，是目前廣泛應用的一種白內障手術方式，因該術式自閉性及密閉性好，ACM更多地在該術式中使用。手術方法：在鼻上方或顳上方角膜緣做一穿刺口，做為分體式沖洗針頭進入前房處輔助口，在顳下方做一穿刺口，插入ACM，BSS液體瓶置高于術眼水平25～35 cm （相當于l8～26 mmHg）處，維持前房足夠深度，自制破囊針自輔助口進入前房進行連續環形撕囊或開罐式截囊，充分水分離皮質和核，并將核旋出囊袋，視核大小取隧道口大小，一般6.0～7.0 mm寬的切口即可適應較大的核自隧道順利娩出，完成隧道制作后關閉ACM，前房內注入少量粘彈性物質，注射于角膜內皮后保護內皮免受損傷，以及注射于晶狀體核與后囊間，增加核與后囊之間的空間，同時將核稍向上抬起，晶狀體圈匙進入核與后囊間托起核并娩出，重新打開ACM，輕壓隧道切口后唇，利用ACM水流作用將游離皮質自隧道沖洗出 來[14]，使用分體注吸法[15]對殘留于赤道部的皮質清除干凈，手術技巧熟練的術者可繼續在ACM維持前房下自隧道口植入人工晶體，將人工晶體植入睫狀溝或囊袋內；手術技巧不熟練的術者，可關閉ACM，在粘彈劑維持前房下植入人工晶體，之后再打開ACM維持前房，將粘彈性物質沖洗干凈。切口視具體情況可縫或不縫，取出ACM，完成手術。與不使用ACM的手法小切口白內障囊外摘除術比較，使用ACM手法小切口白內障囊外摘除術在整個手術過程中，前房深度及眼內壓穩定，波動范圍小，眼內結構的損傷和術后并發癥的發生率大大降低，提高手術的安全性和成功率。

4.2白內障超聲乳化摘除術 人們在早期的白內障超聲乳化摘除術中使用ACM，它能克服設備以及手術者手術技巧的局限性，始終保持前房深度，減少術中對角膜內皮、虹膜以及后囊的損傷。同時有效補充進入前房液體量，減少超聲乳化晶狀體核時熱損傷角膜內皮。隨著超聲乳化設備的不斷完全以及手術技巧的提高，ACM在白內障超聲乳化摘除術中的使用已不如從前重要了。

5前房維持器的不足

5.1術后角膜散光 理論上說，在透明角膜緣上增加2個1.5 mm穿刺口，多少都會使角膜曲率發生變化，增加術后角膜散光，但相對于角膜隧道切口來說，穿刺口對角膜散光的影響就顯得微不足道了。

5.2角膜內皮水腫及大泡性角膜病變 角膜內皮水腫及大泡性角膜病變多由于術中機械性損傷所致，如破囊針及分體注吸針在操作時損傷內皮、娩核時核損傷角膜上部內皮所致，并非ACM所特有；早期的器械是消毒液浸泡消毒，殘留管腔內的消毒液對眼內損傷可致角膜內皮損傷，目前已對器械消毒規范管理，此類情況已很少出現。

6結論

ACM應用于白內障手術中，特別是在手法小切口白內障囊外摘除術中應用，提高了前房深度及眼內壓的穩定性，減少因前房不穩定引起的許多并發癥，大大提高手術安全性和成功率；術中減少粘彈性物質的使用，降低手術成本，開展手術所需成本低，簡單易學，值行推廣使用。

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