鼻咽癌放射治療并發癥的預防與護理進展

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，占頭頸部惡性腫瘤的78.1%，目前，鼻咽癌治療以放療為主，放療后5年生存率53.01%～70.84% [1-2]。放射治療在殺滅腫瘤細胞的同時，毗鄰的正常組織和器官也不可避免的受到放射線的損傷，導致一系列不良反應，給患者帶來不同程度的痛苦，重者可致治療的中斷，嚴重影響患者生存質量。因此，在放射治療過程中，減輕放射的不良反應，這不僅要求醫生精確設計靶區，合理分割劑量，同時要求護士在患者放療期間給予針對性預防護理措施，以最大限度地緩解放射不良反應，減少并發癥，提高患者生活質量。本文就目前鼻咽癌放射治療并發癥的預防及護理進行綜述。

1 早期并發癥與護理

1.1 放射性皮膚反應 放射治療為鼻咽癌患者的首選治療方法，治療過程中約有95%以上的患者會出現不同程度的急性放射性皮膚損傷，如疼痛、紅斑反應、干性脫皮等癥狀，甚至發生濕性脫皮、潰瘍[3]。這是由于放射治療會損傷皮膚的結構及各種細胞，導致細胞過度凋亡甚至壞死[4]。周彬等[5]報道133例鼻咽癌調強放療后Ⅱ、Ⅲ級急性皮膚反應為47.2%。因此，在治療過程中必須進行皮膚護理指導和密切隨訪[6]。根據國際抗癌聯盟（UICC）急性放射反應評分標準，放射性皮膚損傷分4度。0度：無變化；Ⅰ度：濾皰、輕度紅斑、干性脫皮、出汗減少；Ⅱ度：明顯紅斑、斑狀濕性皮炎、中度水腫；Ⅲ度：融合性濕性皮炎、凹陷性水腫；Ⅳ度：壞死、潰瘍、出血。從患者第一天放療開始就應指導患者注意保持放療部位皮膚清潔干燥，不穿硬領衣服，不做冷熱敷， 外出時避免陽光直曬，勿用堿性肥皂、浴液等擦洗。出現Ⅰ度皮炎避免搔抓， 保持干燥，可用冰片滑石粉撲擦。Ⅱ度皮炎一般放療量至40GY時出現，護理應采取暴露、風干等療法。Diggelmann等[7]研究表明，新型軟聚硅酮泡沫敷料能有效地減少放射性紅斑的發生并減輕紅斑的嚴重程度。每次照射前和臨睡前30min將皮膚防護劑均勻地涂抹在照射野皮膚，范圍超過1cm左右，厚約1mm，輕輕按摩，促進藥物吸收[8]，也有利于Ⅱ度皮炎愈合。Ⅲ度皮炎一般在放射劑量50GY以上出現，主要護理同Ⅱ度反應護理，也可用金因肽噴劑噴灑局部，幫助上皮生長，促進愈合，提醒放療醫師應暫停放療。Ⅳ度應暫停放療，局部傷口無菌換藥每天或隔天1次，有潰瘍可用氫化可的松軟膏均勻涂抹[9]，一般7～14d可完全愈合。

1.2 放射性口腔黏膜炎 放射性口腔黏膜炎（RTOM）的發病機制目前尚不完全清楚， 多數學者認為因癌癥患者生理機能紊亂， 抵抗力差， 口腔與外界相通， 細菌較易入侵且易于繁殖， 細菌分解糖類， 使發酵產酸作用增強， 致局部炎癥形成[10]。RTOM輕者表現為口腔黏膜充血水腫，口干咽痛、吞咽不適等癥狀； 重者口腔黏膜出現白膜反應甚至潰瘍和滲血，甚至出現聲音嘶啞和吞咽困難等癥狀。徐曉霞等[11]報道鼻咽癌放療后口腔黏膜反應發生率高達97% 。Stokman 等[12]認為防治RTOM只有對癥處理， 尚無特別有效措施。本科用口含冰塊降低口腔溫度，有效減輕癥狀[13]。放療前后，指導患者多飲水，保持口腔清潔，選用軟毛牙刷和含氟牙膏刷牙，每次進食后均應用漱口，以減少食物殘渣滯留。每日用漱口液含漱，文獻報道漱口液較多， 有甘露醇合劑、甲硝唑混合液、吉粒芬漱口液、蘇打液等， 都有程度不等的效果[14]。出現咽痛、吞咽困難時，翟正環等[15]報道經霧化吸入及服用止痛劑后逐漸好轉，以流質與半流質飲食慢慢調理。常規給予0.9%生理鹽水500mL+慶大霉素注射液40萬U+維生素C注射液2.5g+地塞米松10mg+2%利多卡因400mg含漱， 每天數次，進食前可少量含服，效果良好。對潰瘍面的處理，李秀英等[16]報道，潰瘍局部用西瓜霜噴劑噴涂、中藥錫類散等預防念珠菌感染，也可用醋酸地塞米松粘貼片粘貼潰瘍黏膜表面，對促進潰瘍愈合效果較好。同時按醫囑靜脈輸液，補充蛋白及其他營養液，經處理，94%的患者全部或大部分癥狀有所緩解。

1.3 腮腺急性反應 鼻咽癌常規放療時患者的腮腺完整地處于放射的高量區，故極易出現腮腺急性反應，局部急性充血、水腫，導管和腺泡擴張，一般2～3d逐漸消腫，無須特殊處理。囑患者注意口腔清潔，進食清淡食物。個別患者腫痛明顯的，可按醫囑應用抗生素，地塞米松等。韓亞騫等[17]報道，調強放射治療技術的開展，可使腮腺組織在放療中得到較好保護，腮腺急性反應明顯低于普通放射治療。

1.4 骨髓抑制 一般在放療后第2w開始出現，主要表現為白細胞下降、血小板降低。注意觀察體溫及白細胞變化，查白細胞1次/w，白細胞低于3.0×109/L，或體溫高于38.5℃，暫不宜放療[18]。囑患者飲食中經常吃雞湯、枸杞子、紅棗等，可遵醫囑口服鯊肝醇、利血生等藥物。高潔等[19]研究46例患者放療期間口服地榆生白片和利可君升白藥有效預防白細胞降低。皮下注射重組人粒細胞刺激因子（金磊賽強），連續3 d，大部分患者白細胞可以升至正常范圍。日常護理中需密切觀察全身皮膚、黏膜有無出血點、瘀斑，指導患者少活動、慢活動，避免磕碰；選用軟毛牙刷刷牙，防止損害牙齦黏膜導致牙出血；將患者安置在單獨病房，病房紫外線照射消毒1次/d，加強患者口腔及會陰部的護理，保持清潔。

1.5 胃腸道放射反應 由于放射治療對口腔粘膜、唾液腺的損傷及血常規的改變，部分患者放療后出現惡心、嘔吐、食欲不振、味覺異常等胃腸道反應。護士應加強心理護理，告知患者放療前需禁食及加強營養的重要性，鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化的食物，避免煙酒和進食辛辣、煙熏油炸等刺激性食物。也有放療前用甲氧氯普胺20mg～30mg 加入5%葡萄糖液中靜脈輸注或同時加地塞米松5mg～10mg靜脈輸注，可明顯減輕嘔吐反應[20] 。

1.6 放射性中耳炎 常規放療中，耳的各部分結構大多位于放射野之內，由放療所造成的耳部損傷如聽力下降、中耳炎等成為鼻咽癌放療后的常見并發癥[21-23]。應囑患者注意加強營養，預防感冒，保持耳周清潔，不要隨意自行掏挖耳道，減少感染機會，同時放療中及放療后應用麻黃堿滴鼻和每天鼻咽沖洗1次，濕潤鼻咽部，以利分泌物排出，提高中耳的換氣功能、減少咽鼓管阻塞，減少中耳炎的發生。分泌物多者用3%雙氧水沖洗后， 再用生理鹽水沖洗， 并用無菌棉簽擦干，2～3次/d；對于中耳積液， 除予促進咽鼓管引流（咽鼓管吹張術）外， 必要時可行鼓膜穿刺引流[24]?；颊叻暖熀笮杳?個月進行1次耳的功能檢查。

2 晚期并發癥的預防與護理

2.1 口腔干燥 鼻咽癌放療后的患者100%出現口干現象。應囑患者多飲水，至少飲水2500ml/d，飲水的種類為白開水、菊花茶、淡綠茶等[25]。避免使用降低唾液量和導致口腔不適的藥物，注意保持口腔清潔，指導患者自配淡鹽水漱口或用朵貝爾液含漱，漱口液至少每次含漱1min，每天數次。

2.2 張口困難 張口困難是放療后常見的晚期并發癥之一，由顳頷關節及咀嚼肌放療后纖維化造成，癥狀為進行性，出現張口困難，重在預防。從放療第1d起，指導患者進行正確的咀嚼肌、顳頜關節功能鍛煉。每日進行叩齒、彈舌、鼓腮、最大限度張口、嚼口香糖、咬軟木塞等咀嚼鍛煉。配合頭頸部側彎、旋轉及按摩等鍛煉頸部肌肉[26-27] 。注意提醒患者鍛煉應緩慢柔和， 防止發生意外。如果患者放療期間出現急性口腔黏膜反應，予1%利多卡因含漱后再進行張口鍛煉，并根據患者個體忍受程度可適當減輕鍛煉強度。

2.3 放性射齲齒 預防齲齒發生的關鍵是放療前修補齲齒，對不能修補的，在放療前給予拔除，放療過程中注意口腔清潔衛生。如放療后發生齲齒，應及時請口腔科給予正規治療，如果炎癥嚴重，可遵醫囑給予抗生素使用，效果滿意。

2.4 放射性副鼻竇炎 指導患者注意預防局部感染，鼻腔分泌物多時勿摳鼻或用力擤鼻涕，如無出血傾向的患者，可進行鼻腔沖洗2～3次/d， 沖洗干凈之后滴入血管收縮劑， 如1%麻黃堿等。袁太澤等[28]發現鼻咽癌放療前無副鼻竇炎的患者，放療后副鼻竇炎的發生率為50.2% ，其發生率在放療后逐漸上升，6個月達高峰，然后緩慢下降，至放療后1年仍為29.3%，對其治療，先非手術治療，1年后仍存在副鼻竇炎且嚴重影響生活質量，可考慮手術解除鼻腔粘連及鼻道竇口復合體阻塞，使鼻竇腔引流通暢。

2.5 放射性腦損傷 鼻咽癌放射野難以避開顳葉下極、腦干、頸段脊髓，隨著患者生存時間的延長，晚期并發癥逐漸出現，其中放射性腦脊髓損傷是最為嚴重的并發癥之一[29]。目前尚無逆轉放射性腦脊髓病的方法，一般用神經營養藥、血管擴張劑、維生素類、脫水劑和激素等，護理上要密切觀察神志及生命體征的變化，有無頭痛、嘔吐現象，必要時吸氧，保持呼吸道通暢，加強生活護理，防止壓瘡及墜職性肺炎的發生。

3 循證、優質護理在鼻咽癌放療并發癥中的應用

循證的實質是在客觀、明確、運用最新證據的基礎上開展護理工作[30]。近年來，循證護理開始逐步運用到鼻咽癌放療并發癥的預防中，并取得良好的療效。李文霞等[31]運用循證護理的方法，針對放射性口腔炎、放射性皮炎等并發癥采取必要的護理干預，有效減輕患者放療后并發癥，保證患者順利完成放療療程。優質護理服務是將以患者為中心的護理理念和人文關懷融入到對患者的護理工作中，護士在完成常規工作的基礎上，根據患者的特點及需要，提供個性化的護理，使護理工作更具人性化，更符合患者要求。師文華[32]研究通過早期綜合護理可減輕鼻咽癌患者的放療不良反應，通過加強心理護理， 減少患者的情緒反應，為放療提供堅實的心理基礎。陳美等[33]對住院放療的鼻咽癌患者進行全程、全面、無縫隙的專業照顧，減輕患者放療不良反應，增進護患關系，保證治療順利完成。

4 小結

放射治療是目前治療鼻咽癌的首選方法，但放療早、晚期出現的并發癥，既影響治療效果又會造成患者生活質量下降甚至死亡。因此，防治鼻咽癌放療后并發癥、提高患者生活質量是放射治療中必須面對和高度重視的問題。護士應根據患者個性特點、病情、治療方案提供針對性的預防護理措施，做到防、治、護的有機結合，從而減少并發癥發生，有效提高患者的治療效果和生活質量。目前我國關于鼻咽癌放療護理方面的學術會議較少， 對鼻咽癌放療后康復?？谱o士的培養才剛起步，希望專業學術委員會給予大家更多的平臺進行學術交流，促進鼻咽癌放射治療及護理的健康發展。

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編輯/許言