扁平指數在繼發(fā)孔型房間隔缺損介入封堵術中的應用

扁平指數在繼發(fā)孔型房間隔缺損介入封堵術中的應用*

**通信作者 E-mail:liuxq6400@sina.com

網絡出版時間：2015-10-13網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20151013.1251.024.html

王青雷1， 劉曉橋2**， 張長海2， 梁勤2

(1.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 心內科， 山東 濟南272500； 2.貴州省人民醫(yī)院 心內科， 貴州 貴陽550002)

[摘要]目的： 探討扁平指數在繼發(fā)孔型房間隔缺損(ASD)介入封堵術中的應用效果。方法： 76例繼發(fā)孔型ASD患者分為A組(扁率>0.2，n=36)和B組(扁率<0.2，n=40)，A組用經胸超聲心動圖(TTE)測量ASD最大直徑并用扁平指數校正，選擇封堵器；B組在超聲測量ASD的最大直徑值基礎上增加4～6 mm選擇封堵器；比較2組患者封堵器的封堵器直徑及封堵器釋放后腰部直徑，治療術后心臟超聲、殘余分流、封堵器移位及其對周圍結構的不良影響。結果： A組TTE測量最大直徑與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組選擇的封堵器直徑小于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組全部病例均封堵成功，無主要手術相關并發(fā)癥發(fā)生；隨訪3～12月患者均無殘余分流、封堵器脫落、移位及心律失常，對周圍結構無不良影響。結論： 根據扁平指數選擇封堵器在繼發(fā)孔型房間隔缺損介入封堵術中的效果良好。

[關鍵詞]房間隔缺損，繼發(fā)孔型； 扁率； 扁平指數； 封堵器； 經胸超聲心動圖

[基金項目]*貴州省科技廳攻關項目[黔科合SY字(2011)3206號]

[中圖分類號]R445.1； R654.2[文獻標識碼] A

Application of Flat Index in Transcatheter Closure of

Secundum Atrial Septal Defect

WANG Qinglei1, Liu xiaoqiao2, ZHANG Changhai2, LIANG Qin2

(1.DepartmentofCardiology,AffiliatedHospitalofJiningMedicalCollege,Jinan272500,Shandong,China;

2.DepartmentofCardiology,People'sHospitalofGuizhouProvince,Guiyang550002,Guizhou,China)

Abstract[] Objective: To explore the curative effect of flat index in transcatheter closure of secundum atrial septal defect (ASD). Methods: Seventy-six patients with secundum ASD were divided into group A (oblateness>0.2, n=36) and group B (oblateness<0.2, n=40). ASD maximun diameter of patients in group A was detected with transthoracic echocardiography (TTE) and corrected by flat index, and occluder was chosen based on the results. Patients in group B were given occluder of which the diameter value increased 4～6 mm on the basis of ASD maximun diameter. The occluder diameter, TTE changes, residual shunt incidence, occluder displacement conditions and bad influence of occluder to heart surrounding structure were compared between the two groups. Results: There was no significant difference in ASD maximun diameter between the two groups (P>0.05). The occluder diameter of group A was significantly smaller than that in group B (P<0.05). The surgery was successful and no severe operation complications happened in the two groups. Residual shunt, occluder displacement, bad influenes of occluder to heart surrounding structure were not found during the 6 months' follow up period. Conclusions: Flat index is reasonable in occluder selection in the treatment of secundum ASD.

[Key words] atrial septal defect, secundum; oblateness; flat index; occluder; transthoracic echocardiography

Amplatzer封堵器介入治療房間隔缺損(ASD)的關鍵技術是根據房間隔缺損的大小和殘緣的長短，評估殘緣的軟硬來選擇封堵器。ASD的直徑(超聲心動圖測量)是決定介入治療能否成功的唯一指標，主要根據經食道超聲心動圖(transesophaageal echocardiography，TEE)測量球囊伸展徑選擇封堵器[1-2]。隨著超聲技術的發(fā)展，經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)測量值選擇封堵器在ASD介入治療中應用廣泛， 選擇的ASD封堵器安全有效[2]。但ASD以橢圓形缺損居多，如應用橢圓公式校正ASD直徑，可以減少封堵器尺寸，有利于心房形態(tài)及功能的恢復[3-5]，目前對不同形態(tài)ASD如何選擇合適的封堵器尚存不同意見，本研究在橢圓公式基礎上，利用扁平指數來選擇封堵器，報道如下。

1對象與方法

1.1　對象

選取2009年6月~2011年1月經心臟超聲診斷的繼發(fā)孔型ASD患者76例，其中女46，男30， 10～60歲，平均(21.3±7.8)歲。根據參考文獻[6]分為A組(扁率>0.2,n=36)和B兩組(扁率<0.2，n=40)，A組用TTE測量ASD最大直徑并用扁平指數校正，選擇封堵器；B組在超聲測量ASD的最大直徑值基礎上增加4～6 mm選擇封堵器。繼發(fā)孔型ASD入選標準[6]：年齡>10歲，36 mm>繼發(fā)孔型ASD直徑>5 mm的左向右分流ASD，伴右心容量負荷增加；缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣距離>7 mm；房間隔直徑大于所選封堵傘左房側直徑，不合并必須外科手術的其他心臟畸形；排除原發(fā)孔型ASD、靜脈竇性型ASD、心內膜炎及出血性疾患，封堵器安置處有血栓存在、導管插入處有靜脈血栓形成、左心房或左心耳有血栓形成，嚴重肺動脈高壓導致右向左分流、伴有與ASD無關的嚴重心肌疾患獲瓣膜疾病、近1個月內患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者、患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指腸潰瘍，部分或全部肺靜脈異位引流、左心房內隔膜、左心房或左心室發(fā)育不良及多孔、軟邊及巨大型ASD患者。

1.2　方法

TTE測量,使用美國GE公司VIVID7心臟超聲儀經胸監(jiān)測，根據患者年齡大小及胸腹條件分別選擇探頭頻率2.5～3.5 MHz及3～5 MHz，清晰顯示ASD周緣軟硬程度及長短。術前TTE檢查心尖、胸骨旁四腔觀、大血管短軸觀測量ASD前后徑、劍下雙房腔靜脈長軸觀測量ASD上下徑，在上述聲窗多切面連續(xù)掃查獲取ASD最大直徑(2a)及相垂直的徑線直徑(2b)。按照參考文獻計算扁平指數。按參考文獻[6]取常規(guī)增加值(4~6 mm)乘以扁平指數，得出校正增加值，即對扁率>0.2的ASD患者，選擇封堵器直徑為ASD的最大直徑加校正增加值。封堵器釋放后腰部直徑的X線測量方法：封堵器釋放后，在左前斜位30°～80°加頭向成角20°～30°投照下清晰顯示封堵器呈“工”字型展開時，測量封堵器腰部伸展徑。采用Amplatzer法，常規(guī)穿刺股靜脈，送入靜脈鞘管，推注肝素100 U/kg，右心導管檢查測量肺動脈壓。經右心導管與加硬導絲建立軌道，選擇適當的封堵器，沿鞘管送入封堵器至左心房，打開左心房側傘，回撤至房間隔的左房側，然后固定輸送桿，繼續(xù)回撤鞘管，打開封堵器的右房側傘，X線下見封堵器呈“工”字型展開，超聲心動圖多切面觀察封堵器位置良好，無殘余分流；心電圖監(jiān)測無房室傳導阻滯，釋放封堵器，撤出鞘管，局部加壓包扎。

1.3　觀察指標

記錄繼發(fā)孔型ASD的TTE最大直徑，肺動脈平均壓，選擇的封堵器直徑；比較2組患者封堵治療術后并發(fā)癥，隨訪3~6月的心臟超聲、殘余分流、封堵器移位及其對周圍結構的不良影響。

1.4　統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。所有數據均經正態(tài)性檢驗，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1　一般情況

兩組患者性別、年齡、肺動脈平均壓、左室射血分數(LVEF)等基本指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術前ASD最大直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2　封堵器直徑及封堵器釋放后腰部直徑

A組選用封堵器直徑低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組封堵器釋放后腰部X線直徑低于B組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3　術后并發(fā)癥

所有患者均封堵成功，術后即時超聲及X線顯示封堵器位置形態(tài)均滿意，分流完全阻斷，無殘余分流，未影響周圍解剖結構，術后3~4 d痊愈出院。B組1例術中出現迷走神經反射，治療好轉后繼續(xù)封堵成功；1例術后2月出現頻發(fā)房早，予倍他樂克口服后緩解；1例術后第1天出現心房顫動，予胺碘酮治療后轉復竇性心律。A組1例術后第1天復查超聲出現<5 mm分流，1月時復查分流消失。所有患者隨訪3～12個月未發(fā)現封堵器脫落、心率失常及殘余分流等并發(fā)癥。

表1　兩組患者一般情況比較

表2　兩組患者選擇封堵器的直徑及

封堵器釋放后腰部直徑( )

Tab.2　Occluder diameter and waist diameter after the

release of occlude of patients in the two groups

表2　兩組患者選擇封堵器的直徑及

封堵器A組(n=36)B組(n=40)P直徑(mm)21.40±4.7025.00±5.500.04放后直徑(mm)20.00±7.1122.50±6.210.19

3討論

國內楊天和[4]總結123例繼發(fā)孔ASD患者的外科修補資料，發(fā)現ASD解剖變異大，多數偏離卵圓孔，類圓形不足10%。本研究亦發(fā)現最大直徑及最小直徑變異極大(扁率值由0.01～0.59)。同時，國外Chien等[8]研究顯示，ASD封堵器大小對封堵后心臟結構及功能恢復有影響，應選擇個體化封堵器。國內楊天和等的相關研究也顯示[4-5]，根據TTE測量ASD最大直徑及相垂直直徑，應用橢圓周長公式計算封堵器直徑可使中遠期心房形態(tài)及功能恢復更快、更好，提出了生理性封堵的概念，但根據橢圓周長公式計算封堵器直徑，過程稍復雜，可操作性欠佳。本研究首次引入扁率概念，并根據扁率計算出扁平指數，實現了扁平程度與量化取值的正比關系，用來校正封堵器尺寸，達到了應用橢圓周長公式計算封堵器直徑同樣的效果。本研究結果顯示, 兩組患者性別、年齡、肺動脈平均壓、左室射血分數(LVEF)等基本指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術前ASD最大直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后A組選用封堵器直徑低于B組(P<0.05)；A組封堵器釋放后腰部X線直徑低于A組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次調查的所有患者均封堵成功，術后即時超聲及X線顯示封堵器位置形態(tài)均滿意，分流完全阻斷，無殘余分流，不影響周圍解剖結構；所有患者隨訪3～12個月未發(fā)現封堵器脫落、心率失常及殘余分流等并發(fā)癥。按扁平指數計算增加值選擇封堵器，達到了減少封堵器尺寸的目的，也未發(fā)生殘余分流及封堵器脫落等并發(fā)癥，同時成功率不受影響，因此在傳統(tǒng)封堵器選擇方法基礎上，根據扁平指數選擇相應直徑大小的封堵器可能更符合生理，同時具有簡便實用、可操作性強的特點。

4參考文獻

[1] Rosenfeld HM ,Vander Velvd ME,Sanders SP.et al. Echoccardiographic predictors to Candiday for successful transcatheter artial septal closuye[J].Catnet Cardiovasc Diagn, 1995 (34):29-34.

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[8] 中華兒科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學雜志英文版編輯委員會.先天性心臟病經導管介治療指南[J]. 中華兒科雜志, 2004(3):234-239.

(2015-08-02收稿，2015-09-22修回)

中文編輯： 吳昌學； 英文編輯： 周凌