血漿NT-proBNP預測急性非ST段抬高心肌梗死患者血管急性閉塞和心源性死亡的價值

血漿NT-proBNP預測急性非ST段抬高心肌梗死患者血管急性閉塞和心源性死亡的價值

網絡出版時間：2015-10-13網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20151013.1303.050.html

凌云， 趙昌明

(浦東新區公利醫院 急診科, 上海 浦東200135)

[摘要]目的： 探討N端腦鈉肽前體 (NT-proBNP) 預測急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者急性血管閉塞和心源性死亡的作用。方法： 51例NSTEMI患者分為冠脈閉塞組和冠脈非閉塞組，2組患者行常規心臟B超檢查，血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和NT-proBNP檢測；觀察2組患者12個月內心源性死亡的發生情況，分析NT-proBNP、cTnI和左心室射血分數(LVEF)預測血管急性閉塞和心源性死亡的準確度及與預后有關的因素。結果： 冠脈閉塞組患者血漿NT-proBNP和cTnI均高于冠脈非閉塞組(P<0.01)，2組患者二維B超結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)；血漿NT-proBNP預測NSTEMI患者發生血管急性閉塞的準確度接近cTnI，而高于LVEF； NT-proBNP預測NSTEMI患者發生心源性死亡的準確度明顯高于cTnI和LVEF； NT-proBNP、cTnI 及LVEF是NSTEMI患者發生心源性死亡的獨立危險因子，相對危險度分別為1.000，0.968和0.979。結論： 血漿NT-proBNP預測NSTEMI患者發生血管急性閉塞和心源性死亡的準確度較高。

[關鍵詞]心肌梗塞； 非ST段抬高； N端腦鈉肽前體； 心肌肌鈣蛋白I； 左心室射血分數

[中圖分類號]R542.2[文獻標識碼] A

Prediction of Acute Vascular Occlusion and Cardiac Death in

Patients with NSTEMI by Serum NT-proBNP

LING Yun， ZHAO Changming

(DepartmentofEmergency,ShanghaiPudongNewAreaofPublicHospital,Shanghai200135,China)

Abstract[] Objective: To investigate the function of N-terminal brain natriuretic peptide (NT-proBNP) to predict acute vascular occlusion and cardiac death in patients with acute non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI). Methods: Fifty-one NSTEMI patients were divided into coronary artery occlusion group and coronary artery non-occlusion group. All patients underwent routine cardiac B-ultrasound test, cardiac troponin I (cTnI) and NT-proBNP testing; the occurrence of cardiac death of two groups was observed for 12 months. Analyzing cTnI, NT-proBNP and LVEF accuracy in predicting acute vascular occlusion and cardiac death and observing prognosis relevant factors. Results: cTnI and NT-proBNP values of plasma of coronary artery occlusion group were much higher than the non-occlusion group(P<0.01), comparison of B-ultrasound test results showed no statistical significance(P>0.05)；accuracy of plasma NT-proBNP in predicting acute vascular occlusion was close to cTnI but higher than LVEF; accuracy of NT-proBNP in predicting cardiac death was significantly higher than cTnI and LVEF. NT-proBNP, cTnI and LVEF were the independent risk factors of cardiac death for NSTEMI patients, relative risk were 1.000，0.968 and 0.979. Conclusion: The accuracy of plasma NT-proBNP in prediction of NSTEMI patients with vascular occlusion and cardiac death is higher.

[Key words] myocardial infarction; non-ST segment elevation; N-terminal brain natriuretic peptide; cardiac troponin I; left ventricular ejection fraction

急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)是冠心病的一種常見類型，早期干預可以有效減少心肌梗死面積和挽救存活心肌，改善患者預后。目前對NSTMI患者冠狀動脈介入(PCI)手術的指征主要依靠心電圖演變和血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平，同時結合臨床表現來進行選擇，但心電圖檢測NSTEMI容易漏診，因此探索一種特異性預測NSTEMI的方法尤為必要[1-2]。N端腦鈉肽前體 (N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)在心房和心室形成，是腦鈦肽(BNP)前體經酶切后的裂解產物，可進入血液，在心血管疾病的診斷、預后評估方面具有重要的價值[3]。本研究測定51例NSTEMI患者血清的NT-proBNP水平，探討其對預測NSTEMI發生急性冠脈血管閉塞和不良心血管事件的準確性。

1對象與方法

1.1　對象

2013年3月~2014年9月心內科收治的急性冠脈綜合征住院患者51例。男30例，女21例， 45～78歲，平均( 61.2±9.5)歲；根據冠狀動脈造影結果分為冠脈閉塞組(n=21)和冠脈非閉塞組(n=31)。冠脈閉塞組男性13例，女性8例， 47～78歲，平均( 60.8±10.1)歲；冠脈非閉塞組男性20例，女性10例， 45～75歲，平均( 59.2±9.1)歲。 NSTEMI納入標準：胸痛持續≥20 min，采用硝酸酯類藥物無法緩解疼痛；心電圖檢查結果提示新發缺血性改變，病理性Q波形成； cTnI升高明顯，排除肝腎功能不全、嚴重先天性心臟病、瓣膜病及惡性腫瘤患者。所有患者都行急診PCI，同時給予患者注射阿司匹林、硝酸酯類、ACEI、ARB、他汀類調脂藥物、β受體阻滯劑等藥物。

1.2　方法

1.2.1心臟多普勒超聲(B超)檢查GE system 5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.25 MHz。采用Simpson法獲取左心室射血分數(LVEF)評價左心室舒張功能，測定二尖瓣口血流頻譜，計算A峰和E峰峰值速度、E峰減速時間(DT)，根據二尖瓣環內脈沖組織多普勒圖像，對舒張早期(E)和舒張晚期(A)峰值速度進行測定。

1.2.2血漿NT-proBNP水平入院和出院前2~3 d，抽取患者患者1~2 mL靜脈血EDTA-2K抗凝，3 000 r/min離心5 min，分離血漿，用SSJ-2多功能免疫儀按照雙向測流/膠體金免疫的方法測定NT-proBNP和cTnI濃度。

1.2.3隨訪對出院3個月后的患者進行電話回訪，內容包括并發癥發生率、病死率及患者生活質量等，患者出院后5月進行復查。研究數據截至2014年9月，死亡患者生存時間按入院到死亡時間計算，存活患者隨訪時間按住院至最后隨訪時間計算。

1.3　觀察指標

記錄患者的年齡、性別、心力衰竭發生時間、心動圖結果、LVEF、二維B超指標、入院和出院前2~3 d患者血漿NT-proBNP、cTnI濃度，繪制ROC曲線比較冠脈造影、NT-proBNP、cTnI濃度及二維B超指標在兩組患者的差異，比較這些指標對于預測血管急性閉塞及心源性死亡的準確度，同時對NSTEMI患者發生心源性死亡多因素Cox比例風險回歸分析。

1.4　統計學方法

數據使用統計學軟件SPSS 17.0中處理，計量資料采用()表示，組間比較采用單因素方差分析(ANOVA)分析。患者性別、年齡、病因、NT-proBNP、cTnI、LVEF等各個因素對死亡率的影響，采用Cox回歸法，同時計算各因素的相對危險度RR和95%可信區；患者死亡率、累積生存率采用Kaplan-Meier生存分析法并經logrank 檢驗。

2結果

2.1　冠脈造影、NT-proBNP、cTnI及二維B超

所有急診PCI術均獲得成功， 總共植入支架54個。冠脈閉塞組患者血漿NT-proBNP和cTnI均高于冠脈非閉塞組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組患者二維B超結果比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2　NT-proBNP、cTnI和LVEF預測血管急性閉塞和心源性死亡的準確度

血漿cTnI、NT-proBNP及LVEF預測NSTEMI患者血管急性閉塞的ROC曲線下面積分別為88.0%、70.5%及39.2%，說明對于NSTEMI患者血管急性閉塞的預測，血漿NT-proBNP檢測的準確度比較接近cTnI檢測，而遠遠高于LVEF 。NT-proBNP，cTnI和LVEF預測NSTEMI患者發生心源性死亡的ROC曲線下面積分別為89.4%，78.6%和73.0% ，說明對于NSTEMI患者發生心源性死亡的預測，NT-proBNP檢測的準確度要明顯的高于cTnI檢測和LVEF檢測。

表1　兩組NSTEMI患者血清NT-proBNP、

cTnI及左心室超聲指標( )

Tab.1　Serum NT-proBNP, cTnI and left

ventricle ultrasound index of patients

with NSTEMI in the two groups

表1　兩組NSTEMI患者血清NT-proBNP、

指標冠脈非閉塞組冠脈閉塞組PNT-proBNP(ng/L)1566±255 2724±145 0.001cTnI(μg/L)32.0±2.5 74.0±6.9 0.001E(m/s)0.87±0.130.74±0.180.064A(m/s)0.76±0.170.88±0.170.098E/A1.05±0.400.87±0.250.053DT(m/s)213.0±27.5237.9±31.40.394Ea(cm/s)12.63±3.26 9.35±2.800.073Aa(cm/s)9.73±2.4811.35±2.07 0.076E/Ea6.17±1.406.63±3.200.145左心室舒張未期內徑(mm)48.43±5.99 50.74±5.98 0.842LVEF(%)59.00±10.0055.00±8.00 0.168

圖1　NT-proBNP、cTnI和LVEF預測 血管急性閉塞曲線 Fig.1　Prediction curve of NT-proBNP, cTnI and LVEF on vascular occlusion

2.3　NSTEMI患者發生心源性死亡多因素Cox比例風險回歸分析

隨訪期間共有4例患者發生心源性死亡，1例非心源性死亡，46例存活。Cox比例風險回歸模型顯示僅NT-proBNP (P=0.039) ，cTnI(P=0.029)和LVEF (P=0.046)為NSTEMI患者發生心源性死亡的獨立危險因子，相對危險度分別為1.000，0.968和0.979 ，95%可信區間分別為1.000～1.001，0.939～0.997和0.954～1.003 ；年齡、性別、冠心病危險因素及LVEF均不是NSTEMI患者預后的危險因子。見表2。

表2　NSTEMI患者發生心源性死亡多

3討論

對于NSTMI患者，選擇早期PCI比選擇保守治療有更良好的臨床療效[4]。目前對NSTMI患者PCI的指征主要依靠心電圖演變和cTnI水平，同時結合臨床表現來進行選擇，尚缺乏有力的量化參考指標。NT-proBNP是腦鈉肽原( ProBNP)裂解成BNP 時的產物, 正常人NT-proBNP/ BNP 的比值為1[5], 在心臟功能受損時，NT-proBNP 比BNP 升高更明顯[6]。急性心肌梗死(AMI)后，由于心肌壞死，心室壁張力增加和左心室重塑，心室NT-proBNP分泌迅速升高，且升高程度和心肌缺血的嚴重程度一致[1]。雖然近年來，大量文獻報道NT-proBNP水平能反映心室的結構和功能的改變, 能早期預測心功能不全情況, 也是AMI 死亡危險的獨立預測因子[7-9]。但NT-proBNP作為AMI 患者預后和死亡風險評估方法目前尚無足夠的臨床實驗證據證實。

本研究結果顯示與cTnI一樣，血管閉塞組患者血漿NT-proBNP高于血管未閉塞組(P<0.01)，提示NT-proBNP與冠狀動脈病變程度是密切相關。而普通二維超聲參數在2組間并無著差異(P>0.05)。血漿NT-proBNP預測NSTEMI患者發生血管急性閉塞的ROC曲線下面積為70.5%，接近cTnI (88.0%),顯著好于LVEF(39.2%)。在本研究中，Cox比例風險回歸模型顯示NT-proBNP(P=0.039) ，cTnI (P=0.029)和LVEF (P=0.046)為NSTEMI患者發生心源性死亡的獨立危險因子，而且結果還提示對于NSTEMI患者血管急性閉塞的預測，血漿NT-proBNP檢測的準確度比較接近cTnI檢測，而遠遠高于LVEF ，對于NSTEMI患者發生心源性死亡的預測，NT-proBNP檢測的準確度要明顯的高于cTnI和LVEF。說明NT-proBNP水平較高者有發生心源性死亡的危險。總之，NT-proBNP對NSTEMI患者的危險分層、預測冠狀動脈事件及病死率具有一定的臨床價值。

4參考文獻

[1] Kwon TG, Bae JH, Jeong MH, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is associated with adverse short-term clinical outcomes in patients with acute ST-elevation myocardial infarction underwent primary percutaneous coronary intervention.Int J Cardiol， 2009(2):173-178.

[2] 劉昌喜,李屏,吳立榮,等. 急診PCI對急性ST段抬高型心肌梗死患者左心室功能的影響[J]. 貴陽醫學院學報， 2011(1):26-29.

[3] 安彩云,張鑫,師小鵑. 二維斑點追蹤技術評價急性心肌梗死患者PCI前后左心室節段收縮功能[J]. 貴陽醫學院學報, 2013(3):269-271，275.

[4] Mehta SR, Granger CB, Boden WE, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes.N Engl J Med， 2009(21):2165-2175.

[5] 曲鑫,戴珩. 左卡尼汀對老年冠心病合并充血性心力衰竭患者NT-proBNP和肌鈣蛋白水平的影響[J]. 貴陽醫學院學報, 2015(5):490-492.

[6] 吳校林,朱銳,李彬,等. 急性心肌梗死患者血漿NT-proBNP水平與早期預后的關系[J]. 實用醫學雜志, 2011(5):816-818.

[7] 馬琦琳,孔濤,吉紹葵,等. 急性心肌梗死心力衰竭患者血漿肌鈣蛋白Ⅰ、高敏C-反應蛋白和NT-proBNP的變化及心脈隆干預療效[J]. 中國現代醫學雜志, 2011(23):2886-2889.

[8] 朱銳,吳校林,李彬,等. 急診經皮冠狀動脈介入治療對急性心肌梗死患者血漿NT-proBNP的影響[J]. 中國現代醫學雜志, 2010(9):1299-1301.

[9] 蔡洪濱,姚朱華,尹浩曄,等. NT-proBNP與急性心肌梗死后左心室功能和重構的關系及對遠期心血管事件的預測價值[J]. 廣東醫學, 2013(1):78-80.

(2015-07-25收稿，2015-09-23修回)

中文編輯： 吳昌學； 英文編輯： 趙毅