腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎

腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-10-13網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20151013.1313.084.html

袁兵， 楊振德， 秦軍

(什邡市人民醫(yī)院 肝膽外科， 四川 什邡618400)

[摘要]目的： 探討腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床療效。方法： 急性膽囊炎患者86例，根據(jù)腹腔鏡逆行切除膽囊的方式分為全切組和次全切組；觀察兩組患者術(shù)中平均出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及引流時(shí)間，檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后12、24及48 h的C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，觀察兩組患者術(shù)后感染、腸粘連、腹膜炎及膽汁漏出等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果： 次全切組急性膽囊炎患者術(shù)中平均出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及引流時(shí)間優(yōu)于全切組患者(P<0.05)；兩組患者術(shù)前CRP水平比較P>0.05，次全切組術(shù)后12、24及48 h CRP水平高于全切組(P<0.05)，CRP水平在術(shù)后24 h最高；全切組感染、腸粘連、腹膜炎及膽漏并發(fā)癥的發(fā)生率(25.58%)均高于次全切組(9.30%，P=0.047)。結(jié)論： 腹腔鏡下逆行次全膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床效果優(yōu)于全膽囊切除術(shù)。

[關(guān)鍵詞]膽囊炎，急性； 腹腔鏡； 逆行膽囊切除； 膽囊次全切

[中圖分類(lèi)號(hào)]R657.4；R605.97[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

Research on Treatment of Acute Calculous Cholecystitis by

Retrograde Laparoscopic Subtotal Cholecystectomy

YUAN Bing， YANG Zhende， QIN Jun

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,People'sHospitalofShifangCity,Shifang618400，Sichuan，China)

Abstract[] Objective: To investigate the clinical efficacy of treating acute calculous cholecystitis by retrograde laparoscopic subtotal cholecystectomy. Methods: Eighty-six patients of acute calculous cholecystitis, divided into whole resection group and subtotal group; two groups were observed and compared the average operation time, average blood loss, drainage time, testing CRP level before surgery, 12 h, 24 h and 48 h after surgery. Observing complications such as postoperative infection, intestinal adhesions, peritonitis and bile leakage. Results: Average blood loss, operation time, hospitalization time, and drainage time of subtotal group were better than total resection group(P<0.05)；CRP levels of subtotal group in 12 h, 24 h and 48 h after surgery were higher than that of control group(P<0.05), CRP level reached highest in 24 h after surgery；incidences of postoperative infection, intestinal adhesions, peritonitis and bile leakage of resection group(25.58%)were higher than subtotal group(9.30%，P=0.047). Conclusions: Treating acute calculous cholecystitis by retrograde laparoscopic subtotal cholecystectomy is more clinically effective than cholecystectomy.

[Key words] cholecystitis, acute; laparoscopy; retrograde cholecystectomy; subtotal cholecystectomy

急性膽囊炎是一類(lèi)由膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引發(fā)的炎癥，多由膽囊結(jié)石引發(fā)的膽汁淤積造成膽道梗阻誘發(fā)。調(diào)查研究顯示，95%以上膽囊炎患者患有膽囊結(jié)石，也被稱(chēng)為結(jié)石性膽囊炎[1]。急性膽囊炎極易發(fā)生壞疽穿孔，一經(jīng)確診應(yīng)及早手術(shù)，包括膽囊切除、次切除或造口術(shù)[2-3]。傳統(tǒng)的膽囊切除手術(shù)具有創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多的缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)臨床治療效果的肯定，腹腔鏡也被引入急性膽囊炎的手術(shù)治療，但是膽囊采用次全或全切術(shù)存在爭(zhēng)議[4-5]。本研究對(duì)86例急性膽囊炎患者采用腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)或全膽囊切除術(shù)，比較兩種術(shù)式治療急性膽囊炎臨床效果，報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1　對(duì)象

隨機(jī)抽取肝膽外科2013年4月~2014年4月收治的急性膽囊炎患者86例，男49例，女37例，平均(39.68±14.58)歲，平均病程(14.52±7.81) h，合并高血壓7例，糖尿病9例，肝功能異常4例。在知情同意的情況下，采用隨機(jī)數(shù)字法均分為膽囊全切組和次全切組，全切組男性26例，女性17例，平均(41.08±11.74)歲，平均病程(15.17±6.84) h；次全切組男性23例，女性20例，平均(39.07±12.09)歲，平均病程(14.30±4.41)h。兩組患者年齡、性別、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。急性膽囊炎納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)所有患者均有不同程度的右上腹痛，Murphy征陽(yáng)性；(2)患者出現(xiàn)全腹痛、肌緊張，板狀腹及腹膜刺激征；(3)B超提示不同程度的膽囊增大，膽囊壁增厚，腔內(nèi)異常回聲團(tuán)；(4)血常規(guī)提示炎癥反應(yīng)，淀粉酶、脂肪酶正常；(5)排除其他急腹癥；(6)符合急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間<72 h。

1.2　手術(shù)方法

所有患者取仰臥位，經(jīng)靜脈全麻后行氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾。次全切組在腹腔鏡下行逆行次全膽囊切除術(shù)，全切組行膽囊全切術(shù)，患者取仰臥位，四孔法施術(shù)。膽囊全切術(shù)，自膽囊底部仔細(xì)分離膽囊漿膜下間隙，將膽囊自膽囊床游離，達(dá)膽囊頸部，分離、結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，仔細(xì)分離至膽囊頸與膽囊管交界處，視局部條件暴露部分膽囊管，鉗夾或用圈套器套扎后切斷膽囊管，移除膽囊。膽囊次全切除術(shù)，置入腹腔鏡，探查腹腔，了解膽囊周?chē)Y(jié)構(gòu)；分離大網(wǎng)膜、胃、十二指腸、結(jié)腸和膽囊表面粘連，膽囊三角不強(qiáng)求解剖分離，鈍性剝離，尋找膽囊與膽囊管的交界部；切除膽囊底、體部前壁，提起壺腹部殘余膽囊前壁，向膽囊床方向逐步環(huán)形游離膽囊壺腹部，膽囊動(dòng)脈予以鉗夾切斷，游離近壺腹部部分膽囊管，鉗夾或套扎后切斷膽囊管。三角區(qū)解剖不清的患者，于黏膜面直接縫合膽囊管內(nèi)口；均于肝下放置負(fù)壓球引流；對(duì)于膽囊頸部嵌頓結(jié)石的患者，先切開(kāi)取石再處理膽囊管；用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，徹底止血，將結(jié)石、膽囊和血凝塊等裝入標(biāo)本袋一并取出。術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中平均出血量、平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間及平均引流時(shí)間，監(jiān)測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后12 h、24 h及48 h的C反應(yīng)蛋白(C Reaction Protein，CRP)水平，觀察術(shù)后感染、腸粘連、腹膜炎及膽汁漏出等術(shù)后并發(fā)癥。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1　一般情況

膽囊次全切組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、平均住院時(shí)間、平均引流時(shí)間優(yōu)于全切組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組急性膽囊炎患者平均手術(shù)時(shí)間、

2.2　手術(shù)前后CRP水平

兩組患者術(shù)前CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，次全切組術(shù)后12、24及48 h CRP水平高于全切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CRP水平在術(shù)后24 h最高。見(jiàn)表2。

表2　兩組急性膽囊炎患者術(shù)前，術(shù)后

12、24及48 h CRP水平( )

Tab.2　Levels of CRP at before operation,12 h,24 h,

48 h after operation between the two groups

表2　兩組急性膽囊炎患者術(shù)前，術(shù)后

時(shí)間全切組次全切組tP術(shù)前7.45±1.287.51±1.170.2270.82術(shù)后12h9.08±1.9512.26±2.187.1290.00術(shù)后24h10.58±1.9615.26±2.3510.0290.00術(shù)后48h7.98±1.8610.65±2.086.2740.00

2.3　術(shù)后并發(fā)癥

全切組患者發(fā)生感染、腸粘連、腹膜炎及膽漏并發(fā)癥的發(fā)生率均高于次全切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組急性膽囊炎患者術(shù)后并發(fā)癥( n，%)

(1)與次全切組比較，P<0.05

3討論

急性膽囊炎是一種較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥，臨床主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀，同時(shí)可具有Murphy征陽(yáng)性、腹膜刺激征、腹部包塊等體征，病死率約為5%，手術(shù)治愈率為80%以上[6]。急性膽囊炎確診后應(yīng)早期手術(shù)治療，而傳統(tǒng)膽囊切除手術(shù)常受到多種復(fù)雜因素影響，如膽囊解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、膽囊壁增厚、膽囊水腫或纖維化、周?chē)M織粘連嚴(yán)重等[7]。

近年來(lái)，腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)取得了較好的效果，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)根據(jù)膽囊切除手術(shù)的起始分離位置將其分為逆行性和順行性?xún)煞N，順行手術(shù)適宜膽囊炎癥較輕，粘連不嚴(yán)重的患者，當(dāng)炎癥和周?chē)M織粘連較嚴(yán)重時(shí)更宜選用逆行手術(shù)[7]。逆行次全切術(shù)能從解剖關(guān)系明確的膽囊底部，利用膽囊底和壺腹部、膽囊頸、膽囊管自然移行關(guān)系逆行剝離，避免損傷膽總管，減少對(duì)周?chē)M織和血管的損傷；與全切術(shù)相比較具有操作簡(jiǎn)便、出血少、能保留部分生理功能、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[8-12]。

本研究采用膽囊鏡逆行的手術(shù)方式，43例急性膽囊炎患者施行膽囊次全切除術(shù)、43例急性膽囊炎患者施行膽囊全切除術(shù)，結(jié)果顯示，次全切術(shù)在患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、平均住院時(shí)間、平均引流時(shí)間等發(fā)面均優(yōu)于全切術(shù)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，次全切術(shù)CRP水平高于全切組，并發(fā)癥發(fā)生率低于全切組，表明逆行膽囊次全切除術(shù)在治療急性膽囊炎方面具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在滿(mǎn)足手術(shù)適應(yīng)癥的前提下值得推廣，但在行該手術(shù)前還應(yīng)根據(jù)患者病情和臨床特征選擇適合的治療方式，以簡(jiǎn)便、高效、經(jīng)濟(jì)為前提，在保證患者健康的同時(shí)避免過(guò)度醫(yī)療或錯(cuò)誤判斷。

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(2015-08-25收稿，2015-09-19修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 趙毅