腹腔鏡逆行次全膽囊切除術治療急性膽囊炎

腹腔鏡逆行次全膽囊切除術治療急性膽囊炎

網絡出版時間：2015-10-13網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20151013.1313.084.html

袁兵， 楊振德， 秦軍

(什邡市人民醫院 肝膽外科， 四川 什邡618400)

[摘要]目的： 探討腹腔鏡逆行次全膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床療效。方法： 急性膽囊炎患者86例，根據腹腔鏡逆行切除膽囊的方式分為全切組和次全切組；觀察兩組患者術中平均出血量、手術時間、住院時間及引流時間，檢測患者術前、術后12、24及48 h的C反應蛋白(CRP)水平，觀察兩組患者術后感染、腸粘連、腹膜炎及膽汁漏出等術后并發癥。結果： 次全切組急性膽囊炎患者術中平均出血量、手術時間、住院時間及引流時間優于全切組患者(P<0.05)；兩組患者術前CRP水平比較P>0.05，次全切組術后12、24及48 h CRP水平高于全切組(P<0.05)，CRP水平在術后24 h最高；全切組感染、腸粘連、腹膜炎及膽漏并發癥的發生率(25.58%)均高于次全切組(9.30%，P=0.047)。結論： 腹腔鏡下逆行次全膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床效果優于全膽囊切除術。

[關鍵詞]膽囊炎，急性； 腹腔鏡； 逆行膽囊切除； 膽囊次全切

[中圖分類號]R657.4；R605.97[文獻標識碼] A

Research on Treatment of Acute Calculous Cholecystitis by

Retrograde Laparoscopic Subtotal Cholecystectomy

YUAN Bing， YANG Zhende， QIN Jun

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,People'sHospitalofShifangCity,Shifang618400，Sichuan，China)

Abstract[] Objective: To investigate the clinical efficacy of treating acute calculous cholecystitis by retrograde laparoscopic subtotal cholecystectomy. Methods: Eighty-six patients of acute calculous cholecystitis, divided into whole resection group and subtotal group; two groups were observed and compared the average operation time, average blood loss, drainage time, testing CRP level before surgery, 12 h, 24 h and 48 h after surgery. Observing complications such as postoperative infection, intestinal adhesions, peritonitis and bile leakage. Results: Average blood loss, operation time, hospitalization time, and drainage time of subtotal group were better than total resection group(P<0.05)；CRP levels of subtotal group in 12 h, 24 h and 48 h after surgery were higher than that of control group(P<0.05), CRP level reached highest in 24 h after surgery；incidences of postoperative infection, intestinal adhesions, peritonitis and bile leakage of resection group(25.58%)were higher than subtotal group(9.30%，P=0.047). Conclusions: Treating acute calculous cholecystitis by retrograde laparoscopic subtotal cholecystectomy is more clinically effective than cholecystectomy.

[Key words] cholecystitis, acute; laparoscopy; retrograde cholecystectomy; subtotal cholecystectomy

急性膽囊炎是一類由膽囊管梗阻和細菌感染引發的炎癥，多由膽囊結石引發的膽汁淤積造成膽道梗阻誘發。調查研究顯示，95%以上膽囊炎患者患有膽囊結石，也被稱為結石性膽囊炎[1]。急性膽囊炎極易發生壞疽穿孔，一經確診應及早手術，包括膽囊切除、次切除或造口術[2-3]。傳統的膽囊切除手術具有創傷大，并發癥多的缺點。隨著微創技術臨床治療效果的肯定，腹腔鏡也被引入急性膽囊炎的手術治療，但是膽囊采用次全或全切術存在爭議[4-5]。本研究對86例急性膽囊炎患者采用腹腔鏡逆行次全膽囊切除術或全膽囊切除術，比較兩種術式治療急性膽囊炎臨床效果，報告如下。

1對象與方法

1.1　對象

隨機抽取肝膽外科2013年4月~2014年4月收治的急性膽囊炎患者86例，男49例，女37例，平均(39.68±14.58)歲，平均病程(14.52±7.81) h，合并高血壓7例，糖尿病9例，肝功能異常4例。在知情同意的情況下，采用隨機數字法均分為膽囊全切組和次全切組，全切組男性26例，女性17例，平均(41.08±11.74)歲，平均病程(15.17±6.84) h；次全切組男性23例，女性20例，平均(39.07±12.09)歲，平均病程(14.30±4.41)h。兩組患者年齡、性別、病程等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。急性膽囊炎納入標準[2]：(1)所有患者均有不同程度的右上腹痛，Murphy征陽性；(2)患者出現全腹痛、肌緊張，板狀腹及腹膜刺激征；(3)B超提示不同程度的膽囊增大，膽囊壁增厚，腔內異常回聲團；(4)血常規提示炎癥反應，淀粉酶、脂肪酶正常；(5)排除其他急腹癥；(6)符合急性膽囊炎診斷標準，發病時間<72 h。

1.2　手術方法

所有患者取仰臥位，經靜脈全麻后行氣管插管，常規消毒鋪巾。次全切組在腹腔鏡下行逆行次全膽囊切除術，全切組行膽囊全切術，患者取仰臥位，四孔法施術。膽囊全切術，自膽囊底部仔細分離膽囊漿膜下間隙，將膽囊自膽囊床游離，達膽囊頸部，分離、結扎切斷膽囊動脈，仔細分離至膽囊頸與膽囊管交界處，視局部條件暴露部分膽囊管，鉗夾或用圈套器套扎后切斷膽囊管，移除膽囊。膽囊次全切除術，置入腹腔鏡，探查腹腔，了解膽囊周圍結構；分離大網膜、胃、十二指腸、結腸和膽囊表面粘連，膽囊三角不強求解剖分離，鈍性剝離，尋找膽囊與膽囊管的交界部；切除膽囊底、體部前壁，提起壺腹部殘余膽囊前壁，向膽囊床方向逐步環形游離膽囊壺腹部，膽囊動脈予以鉗夾切斷，游離近壺腹部部分膽囊管，鉗夾或套扎后切斷膽囊管。三角區解剖不清的患者，于黏膜面直接縫合膽囊管內口；均于肝下放置負壓球引流；對于膽囊頸部嵌頓結石的患者，先切開取石再處理膽囊管；用生理鹽水反復沖洗術野，徹底止血，將結石、膽囊和血凝塊等裝入標本袋一并取出。術后常規放置腹腔引流管。

1.3　觀察指標

觀察兩組患者術中平均出血量、平均手術時間、平均住院時間及平均引流時間，監測患者術前、術后12 h、24 h及48 h的C反應蛋白(C Reaction Protein，CRP)水平，觀察術后感染、腸粘連、腹膜炎及膽汁漏出等術后并發癥。

1.4　統計學方法

2結果

2.1　一般情況

膽囊次全切組患者平均手術時間、術中平均出血量、平均住院時間、平均引流時間優于全切組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組急性膽囊炎患者平均手術時間、

2.2　手術前后CRP水平

兩組患者術前CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，次全切組術后12、24及48 h CRP水平高于全切組，差異有統計學意義(P<0.05)，CRP水平在術后24 h最高。見表2。

表2　兩組急性膽囊炎患者術前，術后

12、24及48 h CRP水平( )

Tab.2　Levels of CRP at before operation,12 h,24 h,

48 h after operation between the two groups

表2　兩組急性膽囊炎患者術前，術后

時間全切組次全切組tP術前7.45±1.287.51±1.170.2270.82術后12h9.08±1.9512.26±2.187.1290.00術后24h10.58±1.9615.26±2.3510.0290.00術后48h7.98±1.8610.65±2.086.2740.00

2.3　術后并發癥

全切組患者發生感染、腸粘連、腹膜炎及膽漏并發癥的發生率均高于次全切組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組急性膽囊炎患者術后并發癥( n，%)

(1)與次全切組比較，P<0.05

3討論

急性膽囊炎是一種較為常見的消化系統急癥，臨床主要表現為右上腹疼痛、發熱、惡心嘔吐等癥狀，同時可具有Murphy征陽性、腹膜刺激征、腹部包塊等體征，病死率約為5%，手術治愈率為80%以上[6]。急性膽囊炎確診后應早期手術治療，而傳統膽囊切除手術常受到多種復雜因素影響，如膽囊解剖結構復雜、膽囊壁增厚、膽囊水腫或纖維化、周圍組織粘連嚴重等[7]。

近年來，腹腔鏡下行膽囊切除術取得了較好的效果，具有創傷小、出血少等優點。腹腔鏡下膽囊切除術根據膽囊切除手術的起始分離位置將其分為逆行性和順行性兩種，順行手術適宜膽囊炎癥較輕，粘連不嚴重的患者，當炎癥和周圍組織粘連較嚴重時更宜選用逆行手術[7]。逆行次全切術能從解剖關系明確的膽囊底部，利用膽囊底和壺腹部、膽囊頸、膽囊管自然移行關系逆行剝離，避免損傷膽總管，減少對周圍組織和血管的損傷；與全切術相比較具有操作簡便、出血少、能保留部分生理功能、術后并發癥少等優點[8-12]。

本研究采用膽囊鏡逆行的手術方式，43例急性膽囊炎患者施行膽囊次全切除術、43例急性膽囊炎患者施行膽囊全切除術，結果顯示，次全切術在患者平均手術時間、術中平均出血量、平均住院時間、平均引流時間等發面均優于全切術，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，次全切術CRP水平高于全切組，并發癥發生率低于全切組，表明逆行膽囊次全切除術在治療急性膽囊炎方面具有操作簡便、手術時間短、術后并發癥少等優勢，在滿足手術適應癥的前提下值得推廣，但在行該手術前還應根據患者病情和臨床特征選擇適合的治療方式，以簡便、高效、經濟為前提，在保證患者健康的同時避免過度醫療或錯誤判斷。

4參考文獻

[1] 盧支儀,張克,劉從悅,等.腹腔鏡膽囊切除術治療老年人結石性急性膽囊炎115例臨床分析[J].貴陽醫學院學報, 2010(5):520-522.

[2] 王公明.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機及中轉開腹的相關因素分析[J].山東醫藥, 2011(23):104-105.

[3] 陳大煉,張瑋.老年人結石性膽囊炎205例治療體會[J].貴陽醫學院學報, 2012(4):403-404.

[4] 陳江,杜吉義,李家輝,等.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡微創保膽取石術的效果[J].貴陽醫學院學報, 2014(3):428-429.

[5] 楊尚風,黎穎.腹腔鏡逆行次全膽囊切除術治療慢性結石性膽囊炎療效觀察[J].山東醫藥, 2011(6):68-69.

[6] 黎穎.經腹腔鏡逆行、次全膽囊切除術治療復雜膽囊結石對比觀察[J].山東醫藥, 2011(22):70-71.

[7] 劉國文,黃國華.腹腔鏡膽囊次全切除術92例臨床分析[J].中國臨床研究, 2010(7):578-579.

[8] 彭玉林,桂武斌,路明,等.腹腔鏡逆行次全膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的臨床分析[J].當代醫學, 2014(20):64-65.

[9] 許軍,翟博,關英輝,等. 急性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇(附647例分析) [J]. 中國實用外科雜志, 2011(6):511-514.

[10]楊野,劉宇,郭仁宣,等. 老年急性膽囊炎外科治療時機和方式選擇(附458例分析) [J]. 中國實用外科雜志,2008(5):376-377.

[11]張宇，宋月坤.腹腔鏡膽囊切除術在急性膽囊炎患者中的應用[J].實用臨床醫藥雜志， 2015(13)：163-164.

[12]王海生.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志， 2013(9)：121-122.

(2015-08-25收稿，2015-09-19修回)

中文編輯： 吳昌學； 英文編輯： 趙毅