腹腔鏡經臍入路手術治療小兒斜疝效果評價 *

腹腔鏡經臍入路手術治療小兒斜疝效果評價*

蒲敏1陳佳慧1楊思蕓2任明揚1黃斌1

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院, 1.疝外科； 2.臨床藥學科， 四川 南充 637000)

【摘要】目的探討帶操作孔的腹腔鏡經臍入路手術治療小兒疝的可行性。 方法 回顧分析2008年8月～2014年10月收治的218例腹股溝斜疝手術患兒的臨床資料，接受腹腔鏡手術者納入觀察組128例，接受傳統開放手術者納入對照組90例。對比兩組患兒的手術時間、住院時間、總住院費用、患者家屬滿意度、術后陰囊腫脹率、切口感染、復發率等情況。 結果觀察組腹腔鏡手術完成率98.5%(128/130)，在手術時間、住院時間、患者家屬滿意度、術后陰囊腫脹率方面均優于對照組(P<0.05)，總住院費用及復發率差異無統計學意義(P>0.05),兩組均無切口感染。結論使用帶操作孔的腹腔鏡經臍入路治療小兒腹股溝斜疝操作簡單、創傷小、恢復快、并發癥少、療效可靠，不增加住院費用，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】小兒； 斜疝； 經臍入路； 腹腔鏡術

【中圖分類號】R 656.2`+1

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.026

Abstract【】ObjectiveTo investigate the feasibility of laparoscopy with operating hole through umbilical treatment for indirect inguinal hernia in children. Methods218 children with inguinal hernia were randomly divided into observation group (laparoscopic group)and control group (traditional group).The operation time, hospitalization time, hospitalization costs, family members satisfaction, scrotal edema, incision infection and recurrence rate were compared between the two groups. ResultsThe observation group operation completion rate was 98.5% (128/130). The operation time, hospitalization time, family members satisfaction, scrotal edema rate of observation group were better than that of the control group (P<0.05). The hospitalization cost and the recurrence rate had no statistical difference (P>0.05). No wound infection occurred in two groups. ConclusionThe use of laparoscopy with operating hole through umbilical treatment for indirect inguinal hernia in children has the advantages of simple operation, less invasiveness, rapid recovery, fewer complication and reliable curative effect.

基金項目：四川省教育廳科研課題(sjwf1401)

通訊作者：楊思蕓，E-mail:413305344@qq.com

收稿日期：( 2015-03-04； 編輯： 陳舟貴)

Application in treatment of indirect hernia by laparoscopic through umbilical in childrenPU Min1,CHEN Jiahui1,REN Mingyang,etal

(1.DepartmentofHernialSurgery,TheSecondClinicalInstituteoftheNorthSichuanMedical

College·NanchongCentralHospital,Nanchong637000,Sichuan,China;

2.DepartmentofClinicalPharmacy，TheSecondClinicalInstituteoftheNorthSichuanMedical

College·NanchongCentralHospital,Nanchong637000,Sichuan,China)

【Key words】Children; Indirect inguinal hernia; Through umbilical; Laparoscopy

腹股溝斜疝是小兒外科的常見疾病，腹股溝疝修補術是小兒外科最常見的手術[1]。隨著近年來腹腔鏡技術的不斷發展、手術技能的提高以及手術器械的改進，小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術已逐漸普及。我院2008年8月～2014年10月使用帶一個操作孔的腹腔鏡經臍入路治療小兒腹股溝斜疝128例，臨床效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入標準：首次行疝囊高位結扎術患兒。排除標準：術前有肺部感染等合并癥，嵌頓疝。納入研究的腹股溝斜疝共218例患兒，其中接受腔鏡手術者(觀察組)128例，男102例，女26例，年齡(4.7±3.0)歲，均為斜疝。開放手術者(對照組)90例，男81例，女9例，年齡(4.2±2.7)歲，均為斜疝。

1.2　治療方法

1.2.1兩組患者均采用氣管插管全麻。觀察組： 0°腹腔鏡(直徑10mm、帶一個操作孔，見圖1)，9號注射針頭一枚，腹腔鏡彎鉗。對照組為常用開放手術器械。

圖10°帶操作孔腹腔鏡

Figure 10°Laparoscopy with operating hole

1.2.2手術方法觀察組：于臍孔做1cm小切口，氣腹針穿刺建立氣腹，氣腹壓8mmHg，經此孔置入10mm Trocar，放入帶操作孔的腹腔鏡，探查兩側內環口，若為單側疝，則行單側疝囊高位結扎，若另一側有隱匿性疝，則一并處理。以單股4號慕絲線穿過9號注射針頭，于內環口體表投影處穿入至內環頂部腹膜外層，分別圍繞內環口內、外側在腹膜外間隙向內環底部潛行，并穿破腹膜，留線于腹腔內，退出空針針頭，經腹腔鏡操作孔放入操作鉗經外側線袢內鉗住內側線袢，腹腔外牽扯外側絲線帶出內側線袢，至此內側絲線已完成環繞內環口一周，體外打結完成疝囊高位結扎，線結埋于皮下，檢查內環口關閉滿意，解除氣腹，縫合臍切口。術中在縫合內環口內側部分時，因存在腹膜皺褶，縫合時避免遺漏，可經操作孔放入腹腔鏡彎鉗協助展開皺褶利于縫合。對照組：在內環口皮膚皺褶處做橫行切口，長2～3cm。切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，止血鉗分開提睪肌，顯露疝囊，切開疝囊后橫斷疝囊，近端游離至高位予以結扎。若疝環口直徑大于1.5cm，再游離精索，于精索后方將腹橫筋膜縫合兩針以縮合內環口，止血徹底后縫合腹外斜肌腱膜、皮下及皮膚，使用縫線均為可吸收線。兩組患兒均于術后6小時進食，未使用抗生素。病例資料收集完畢后統一電話隨訪。

2結果

2.1觀察組失訪21例(16.4%)，對照組失訪18例(20%)。兩組患兒的手術時間、住院時間、術后陰囊腫脹、切口感染及復發情況見表1。

2.2130例患兒采用腹腔鏡手術，腹腔鏡順利完成128例，腔鏡探查中有2例中轉開放手術，分別因術中證實為滑疝和術中損傷形成血腫而中轉，術中發現對側隱匿性斜疝21例(16.4%)。

2.3觀察組手術時間和住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)。隨訪患者家屬滿意度，觀察組滿意率為89.7%其中滿意者96例，較滿意者6例，基本滿意者4例，不滿意者1例；對照組為77.8%，其中滿意者56例、較滿意者9例、基本滿意者5例、不滿意者2例，觀察組滿意率顯著高于對照組(P<0.05)。

2.4觀察組住院總費用(4950.05±353.47)元，對照組(4835.74±512.77)元，二組比較無顯著差異(P>0.05)。

2.5術后陰囊腫脹發生率明顯少于對照組(P<0.05),復發率兩組差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均無切口感染發生。

表1　兩組患者不同術式的臨床療效比較

3討論

小兒腹股溝斜疝往往是由于鞘狀突未閉或閉鎖不全引起，腹股溝區并無肌肉薄弱因素或即使腹壁有薄弱處，以后也可以通過發育而得到加強[2]。因此，手術關鍵是封閉疝環[3]。小兒斜疝的傳統開放疝手術及腹腔鏡手術一樣都依據這個原理。腹腔鏡小兒疝手術的優點：①無需剝離疝囊及解剖腹股溝管，因此腹股溝管的解剖結構不會被破壞，精索血管和神經等不易被損傷，手術創傷小，術后無陰囊腫脹、積液等并發癥發生，術后恢復快。②經臍入路手術切口小，隱藏于臍內，無明顯的切口瘢痕。③手術時常規檢查對側，可以發現隱匿性疝。④腹腔鏡可以探查腹腔有無其它先天性畸形疾病，如美克爾憩室等。Grawford等[4]報道，在以單側疝就診的患者中，對側合并有隱匿性疝的發病率可達50%。Hay等[5]報道，在單側疝術后，對側有近30%會再發疝。Wolak等[6]在55例腹腔鏡小兒疝手術中發現10例對側合并隱匿性疝，2例合并臍疝。本研究中觀察組術中發現21例(16.4%)對側有隱匿性疝，均予以高位結扎，避免了術后對側疝再發的可能性。

目前國內主要有二孔法[7～9]及單孔法[10]兩種腹腔鏡疝囊高位結扎術，多數手術者采用二孔法。單孔法手術完成疝囊高位結扎，減少了手術創傷，越來越受到外科醫生的親睞，國外Ismail等[11]、Ignat’ev等[12]報道了單孔法行疝囊高位結扎術。單孔法手術中若無特殊輔助器械幫助，在縫合內環口內側半圈縫合時，常常因為腹膜皺褶，容易出現遺漏、縫合不全，或避讓輸精管時縫合困難，增加了手術難度。我院采用帶一個操作孔的腹腔鏡經臍入路手術，有別于普通意義的單孔法手術。術中需提拉腹膜、牽扯縫線時可通過腹腔鏡鏡頭內所帶操作孔伸入操作鉗協助操作。操作較普通單孔法手術更簡單、易學、可行，同時減少了腹部戳孔數，減少了手術損傷。使用時注意，因操作孔在腹腔鏡鏡頭內，當器械左右移動時，腹腔鏡鏡頭及顯示器顯示畫面會伴隨器械左右移動，因此需要扶鏡手具備熟練的操作技巧，盡量維持畫面的穩定。

Treef等[13]報道腹腔鏡疝囊高位結扎術后復發率約3%。本組有2例復發(0.98%)，再次手術后分析原因，1例為手術初期時使用可吸收線結扎疝囊頸，縫線短期內降解，疝環口重新開放導致復發，1例考慮為疝環口過大，或為穿刺針沒有完全在腹膜外穿刺，漏縫導致沒有完全結扎疝囊頸而復發。因此，為降低復發率，術中應避免使用可吸收縫線結扎疝囊，避免漏縫，在收緊縫線、體外打結后應仔細檢查疝環口有無縫隙。國內報道對于疝環較大的患兒，手術處理有幾種方式：雙重結扎內環口[14]；高位結扎疝囊后將臍正中襞覆蓋內環口[15]；疝囊高位結扎同時將弓狀緣與髂恥束縫合縮合內環。筆者認為對于疝環口較大患兒，即使是雙重結扎內環口并不能縮合內環口，而單孔法將臍正中襞縫合覆蓋內環口難度較大，對于內環缺損直徑>1.5cm的患兒，采用同一穿刺點及引線的方法，可以將弓狀緣與髂恥束縫合以緊縮內環口，以達到降低復發率的目的。然而，腹腔鏡疝手術后的復發率高低也與術者的經驗有關，Shalaby R[16]對874例小兒腹腔鏡疝修補做回顧性分析，在早期開展的手術復發率1.13%，后期開展450例手術則無復發，因此認為經過一定學習曲線和技術改進，腹腔鏡疝手術后的復發率應等同于甚至低于開放手術的復發率。

從中轉為傳統手術兩例分析，對于難復性疝或滑疝，腹腔鏡難以完成疝囊高位結扎的目的，而因出血中轉手術1例，中轉手術時并未見明顯活動性出血點，血腫并不大，復習手術錄像，實則為穿刺針損傷腹膜滋養小血管后出血，出血量小于5ml，遇有此類情況是不應慌張，可用紗條適當壓迫出血點，仔細觀察出血情況后再決定是否中轉。

在術后抗菌藥物使用上，我院在臨床藥師干預下[17]，兩組患兒在無合并癥需要使用抗菌藥物情況下，術后均未使用抗菌藥物，均無切口感染發生。符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》[18]及《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[19]的規定。國內多中心研究顯示腹股溝疝手術不宜使用抗菌藥物[20，21]。國外，Terzi C[22]認為清潔手術預防性使用抗菌藥物是沒有必要的，除非有植入物或合并有其它感染性疾病。腹腔鏡疝手術切口屬類I切口，術后不主張使用抗菌藥物。

4結論

本文結果顯示，帶操作孔的腹腔鏡經臍入路微創治療小兒腹股溝斜疝療效確切、操作簡單、方便易學，對患兒創傷小、恢復快、并發癥少，且不增加住院費用，患者滿意度高，可在臨床推廣應用。

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