剖宮產同時行子宮肌瘤切除術的安全性及效果評價*

高翔　周生敏　王娟

(達州市中心醫院手術室， 四川 達州 635000)

剖宮產同時行子宮肌瘤切除術的安全性及效果評價*

高翔周生敏王娟

(達州市中心醫院手術室， 四川 達州 635000)

【摘要】目的評價剖宮產同時行子宮肌瘤切除術的安全性及臨床效果。方法選取我院2013年3月～2014年6月收治的146例子宮肌瘤產婦作為研究對象，根據手術方式的不同分為觀察組和對照組各73例，觀察組患者給予剖宮產同時行子宮肌瘤切除術，對照組患者給予常規剖宮產手術，術后擇期切除子宮肌瘤，比較兩組患者手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間等指標，判斷兩組患者的臨床療效。結果全部患者均手術成功，觀察組與對照組切除腫瘤個數分別為88個和91個；平均直徑分別為(5.9±2.2)cm和(6.2±2.3)cm；觀察組手術時間[(62.3±13.2)min]長于對照組[(51.2±10.6)min]，組間差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組在術中出血量、排氣時間、住院時間等指標比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；兩組產婦在產褥病率、惡露持續時間、新生兒阿氏評分等方面比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。結論剖宮產同時行子宮肌瘤切除術安全，可行，能夠有效避免二次手術損傷，可在臨床推廣應用。

【關鍵詞】剖宮產； 子宮肌瘤切除術； 安全性

子宮肌瘤又稱子宮纖維肌瘤、纖維肌瘤，是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，多發于40歲左右女性[1]。目前伴隨醫學診斷技術的不斷提高，我國妊娠期合并子宮肌瘤的發生率呈現逐年上升趨勢，合并子宮肌瘤對產婦的身心健康均造成嚴重影響。有學者研究發現，妊娠期婦女較高的雌激素水平可促進子宮肌瘤的發生[2]。目前關于妊娠期合并子宮肌瘤產婦是否應進行子宮肌瘤切除仍存在爭議，部分學者認為剖宮產同時行子宮肌瘤切除術能夠降低腫瘤復發和惡性變的發生[3]。本研究對我院2013年3月～2014年6月收治的146例子宮肌瘤產婦進行臨床分析，探討剖宮產同時行子宮肌瘤切除術的安全性、可行性及護理措施，現報告如下。

1資料與方法

1.1病例選擇與分組146例患者均為我院收治的子宮肌瘤產婦，全部患者術前均無嚴重外科合并癥、貧血及凝血功能障礙。根據手術方式的不同隨機分為觀察組和對照組各73例，患者均簽具知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。觀察組患者給予剖宮產同時行子宮肌瘤切除術，對照組患者給予常規剖宮產手術，術后擇期切除子宮肌瘤，兩組患者在年齡、剖宮產指征、孕周等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組患者術前各項指征比較

1.2手術方法充分做好術前準備，采取持續硬膜外麻醉方式進行麻醉，剖宮產手術前使用0.5%的布比卡因對患者進行麻醉，麻醉完全后于患者子宮下段處作橫切口或經腹恥骨聯合上橫切口，將胎兒和胎盤完整取出后進行肌瘤切除。首先根據超聲結果對子宮肌瘤的大小、位置和數量進行確定，選擇適宜切入點，在肌瘤四周及基底處肌注含10U縮宮素的0.9%生理鹽水20ml，止血帶在子宮峽部扎緊，不可在闊韌帶應用止血帶，子宮前后壁上部肌瘤行縱切口，下部肌瘤行橫切口，對肌瘤進行完全切除后，縫合切口并止血處理。術后給予青霉素和縮宮素。

1.3護理措施兩組患者均采取相同的術前、術后護理。

1.3.1術前護理

1.3.1.1術前評估由于剖宮產同時行子宮肌瘤患者切口較單一手術大，出血量較多，因此對患者進行術前評估十分重要。評估內容包括：①患者年齡、對妊娠合并子宮肌瘤的認知度、文化程度和經濟狀況。②根據患者子宮肌瘤的大小、位置、數目、性質評估手術風險。③做好術前物品及設施準備，并制定大出血急救方案[4]。

1.3.1.2積極預防貧血因為長期過多月經量，妊娠合并子宮肌瘤產婦多表現為不同程度的貧血表現， 因此醫護人員應該密切觀察患者是否存在貧血表征，如皮膚蒼白、指甲扁平無光澤、口腔炎、脫發、毛發干燥等。詳細詢問患者是否有乏力、頭暈、頭痛、倦怠、納差、胸悶、心慌等表現[5]。定期進行血常規檢查，如發現貧血應及時給予藥物治療。

1.3.1.3心理護理剖宮產同時行子宮肌瘤切除患者往往存在較大的心理負擔，既擔心胎兒的安全，又擔心自身的安危，一臺手術兩條性命。因此，護理人員應對患者進行及時的心理疏導和健康教育，有針對性地給予不同年齡、不同文化程度患者的心理支持，積極為患者答疑解憂，使患者對手術有正確的認知，消除恐懼和顧慮，積極配合手術的進行[6]。

1.3.1.4病情觀察術前應該密切監測胎心變化，觀察陰道有無出血，對出血原因進行鑒定，判斷是子宮肌瘤所致還是妊娠所致[7]。若患者出現發熱、嘔吐或局部腹痛等表現，應考慮肌瘤是否發生變性。要叮囑患者多休息，并配合醫師采取相應的治療措施。

1.3.2術后護理確保產婦病房內安靜、清潔，空氣流通，室溫恒定在20℃上下，濕度恒定在55%上下。患者術后應去枕平臥數小時，并保持呼吸順暢，防止發生窒息。給予患者持續低流量吸氧、心電監護并保持尿管通暢。密切觀察患者生命體征變化，及時給予腹部按摩，靜脈滴注縮宮素、腹帶加壓包扎、砂袋壓迫傷口。重視患者主訴，是否出現口渴、汗出、畏寒肢冷等表現，定期稱量陰墊重量以計算陰道出血量。

1.3.2.1疼痛護理術后早期疼痛表現普遍發生，146例患者均出現不同程度的疼痛表現，主要發生在術區，以術后24小時內最為嚴重，一般疼痛持續48～72h[8]。醫護人員應對患者進行自我調節的教育，如聽音樂轉移注意力、咳嗽時適當用力按壓傷口兩側、腹帶加壓包扎等方式緩解疼痛[9]。

1.3.2.2預防感染患者術后易發生陰道惡露，抵抗力降低，從而導致感染。醫護人員應嚴格無菌技術操作，避免感染的發生；患者術后給予抗生素靜滴，常規更換切口敷料，每天兩次；1：40絡合碘行會陰沖洗，定期進行血常規檢查，以盡早發現是否有貧血表現[10]。密切關注患者傷口愈合情況及體溫變化，若有感染跡象應盡早配合醫師采取相應措施。

1.3.2.3活動及飲食指導患者術后第一天流質飲食，第二天半流質飲食，第三天普通飲食。禁食8小時后可飲少量白開水，術后每兩小時翻身1次，1天后拔出尿管，協助患者進行適當活動，但不要過度。

1.4觀察指標觀察全部產婦的手術時間、術中出血量、住院時間、排氣時間、術中術后縮宮素用量、術前術后血紅蛋白值變化、產褥病發病率、新生兒阿氏評分、惡露持續時間等指標，并對產婦切除的子宮肌瘤大小及數目進行記錄。

2結果

2.1臨床療效比較全部患者均手術成功，觀察組與對照組切除腫瘤個數分別為88個和91個；平均直徑分別為(5.9±2.2)cm和(6.2±2.3)cm；觀察組手術時間[(62.3±13.2)min]長于對照組[(51.2±10.6)min]，組間差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組術中出血量、排氣時間、住院時間等指標比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2　兩組患者臨床效果比較±s)

2.2安全性比較兩組產婦在產褥病率、惡露持續時間、新生兒阿氏評分等方面比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3　兩組患者安全性比較±s)

3討論

剖宮產術中是否應該同時行子宮肌瘤切除術目前仍存在較大爭議，部分學者認為，產婦妊娠期血運豐富，若同時行子宮肌瘤切除術，易增加感染和出血的機會，已有因同時行子宮肌瘤切除術的產婦因大出血而導致死亡的報道[11]。多數教科書的指導意見為，除特殊情況如非帶蒂漿膜下子宮肌瘤予以同時行切除術外，其他類型的子宮肌瘤應在術后合適期限進行切除。但是隨著目前剖宮產手術操作的日益熟練，以及妊娠合并子宮肌瘤的發病率升高，不贊成同時行切除術的觀點越來越受到沖擊[12]。有學者研究表明，有針對性地采取剖宮產同時行子宮肌瘤切除術的足月妊娠患者，如子宮肌瘤邊界清楚則分離較容易，且子宮對縮宮素較為敏感，與剖宮產后行子宮肌瘤切除的患者比較，手術難易程度相當[13]。有學者對剖宮產同時行子宮肌瘤術患者進行長期隨訪后發現，絕大多數單發肌瘤患者和多數單發肌瘤患者均成功避免再次子宮肌瘤切除術，無論從經濟角度還是衛生角度來看都是患者的利好[14]。對于經驗豐富的產科醫生來說，剖宮產同時行子宮肌瘤切除術通常是能確保安全性的。Brown等通過回顧性研究表明，同時行子宮肌瘤切除術的妊娠患者與單純的剖宮產產婦比較，兩組在住院天數、術后發熱率、出血等方面沒有顯著差異，子宮肌瘤切除組的手術時間較對照組長，故可認為剖宮產同時行子宮肌瘤切除不會給患者帶來明顯的危險，具有良好的安全性[15]，這與我們的結果相符合。從本研究結果中不難發現，觀察組手術時間長于對照組(P<0.05)；而兩組的術中出血量、排氣時間、住院時間等指標差異無統計學意義(P>0.05)；兩組產婦在產褥病率、惡露持續時間、新生兒阿氏評分等方面差異亦無統計學意義(P>0.05)。

總之，剖宮產同時行子宮肌瘤切除術的效果明顯，可避免二次手術帶來的損傷和經濟壓力，又可提高產婦的依從性，具有臨床可行性。觀察組與對照組手術對新生兒健康的損傷均微小，術后并發癥發生率無顯著差異，表明同時行子宮肌瘤切除安全可行。但此方案的實施必須把握好以下幾點：術前必須做好應急準備，并明確診斷，根據診斷結果選擇合適切口，既有利于剖宮產，又利于腫瘤的切除，手術過程中合理應用抗生素和縮宮素，以防止感染的發生。

4結論

本研究結果顯示，剖宮產同時行子宮肌瘤切除術安全、可行，能夠有效避免二次手術損傷，可在臨床推廣應用。

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The safety and effect of myomectomy after cesareanGAO Xiang,ZHOU Shengmin,WANG Juan

(OperationRoom,DazhouCentralHospital,Dazhou635000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the safety and the effect of myomectomy after cesarean. MethodWe selected 146 cases of uterine fibroids maternal in our hospital in 2013 March ～2014 year in June period as the research object. According to the different ways of operation, the patients were randomly divided into observation group and control group, each group of 73 people. The patients in observation group were treated with myomectomy after cesarean. The control group was treated with routine cesarean and myomectomy selectively. The operation time, intraoperative bleeding volume, the exhaust time, hospitalization time and the clinical effect were observed.ResultsAll patients were successfully operated. The number of tumor resection of observation group and control group were 88 and 91 respectively. The operation time of observation group (62.3±13.2) min was higher than that of control group (51.2±10.6) min. The difference has statistical significance (P<0.05). The amount of bleeding, the exhaust time, hospitalization time and other indicators of observation group and the control group had no significant difference (P>0.05). The parturient lochia rate, duration and Apgar score of observation group and the control group had no significant difference (P>0.05). ConclusionMyomectomy after cesarean is safe and feasible, can effectively avoid the damage of the two surgery.

【Key words】Cesarean section； Resection of myoma of uterus； Safety

(收稿日期：2015-01-26； 編輯： 母存培)

基金項目：四川省科技廳支撐項目(2012S13451)

【中圖分類號】R 719.8;R 737.3

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.023