劉龍民教授溫腎健脾利水法論治水腫臨證體會

劉龍民教授溫腎健脾利水法論治水腫臨證體會

羅國東葛華迅1

(上海中醫藥大學2012級碩士研究生，上海201203)

【關鍵詞】水腫；溫腎利濕；健脾；名醫經驗；劉龍民

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.04.004

【中圖分類號】R256.510.531

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)04-0492-02

作者簡介：羅國東(1988—)，男，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中醫內科心腦血管疾病。

收稿日期：(2014-03-27)

1上海中醫藥大學附屬普陀醫院中醫內科，上海200062

水腫是指體內水液潴留，泛濫肌膚，引發眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫，嚴重著還可伴有胸水、腹水等[1]。水腫為臨床常見癥狀，中醫對水腫理論的探討日漸豐富。劉龍民是上海中醫藥大學教授，上海中醫藥大學附屬普陀醫院中醫內科主任。劉教授在長期臨床工作中，在治療水腫方面積累了豐富的經驗，擅長從腎、脾兩方面入手，標本兼治，以溫補脾腎治其本，利水消腫治其標，多效若桴鼓。我們有幸師從劉教授，現將其治療水腫經驗介紹如下。

1溫腎健脾利水法論治水腫的理論來源

中醫對水腫病因病機的論述最早出現在《內經》，《內經》中稱水腫為“水”，并論述了水腫主要是由腎、脾、肺三臟功能失調所致。如《素問·水熱穴論》：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為浮腫，本之于腎，名曰風水。”《素問·水熱穴論》：“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。”《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”華佗曰：“腎氣壯則水還于腎，腎氣虛則水散于皮。”宋代嚴用和《濟生方》把脾胃虛寒作為水腫病機的主要矛盾：“水腫為病，皆由真陽怯少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水。”《景岳全書》提出：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”在治法上，《重訂嚴氏濟生方·水腫論治》提出“先實脾土”，“次溫腎水”的治療大法。《景岳全書·腫脹》強調：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補腎，此正法也。”清代李用粹《證治匯補·水腫》亦強調調中健脾為治療水腫的大法，脾氣健則水濕自除。《醫宗必讀》認為：“茍涉虛者，溫補脾腎，漸次康復。”這都為從脾、腎兩臟來論治水腫，尤其是虛證水腫提供了依據。

2辨證論治

劉教授在總結前人的經驗及研究的基礎上，臨證中本著辨證論治、標本兼治、治病必求其本的原則，從腎、脾方面來論治水腫，確定了溫腎健脾利水治法。劉教授認為腎為水臟，亦為元陽之所，腎陽不足，一者不能制陰寒，二者不能溫養脾土，陰不能從陽而精化為水，而患為水腫。脾為生水濕之源，脾土虛，則水濕自生，又脾為中土，脾氣健而能行其津液，以灌四方，脾氣虛弱則水不能行。水濕生而不能行，加之腎陽溫煦不足，故水濕泛濫，而為水腫。在治法方面，劉教授認為當補消兼用，以補為根本，輔以利水消腫。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎又有互補之用，故溫補脾腎往往比單獨溫補腎或脾更有效果。健脾益氣多用黃芪、黨參、茯苓、白術、蒼術等；溫腎多用鹿茸片、桑寄生、狗脊、續斷等；利水消腫多用澤瀉、車前子、車前草、防己、益母草、伸筋草、豬苓、茯苓等。劉教授治療水腫的特點，可總結如下。①重用黃芪。在健脾益氣方面，劉教授注重黃芪的使用。《本經疏證》云：“黃芪直入中土而行三焦，故能內補中氣，中行營氣，下行衛氣，故凡營衛間阻滯，無不盡通，所謂源清流自潔也。”且黃芪本有利尿消腫之效，用量往往20～30 g，甚則40～50 g。②喜用肝腎同補藥。肝腎本同源，肝與腎虛密切相關，相互制約，治療上多兼顧兩臟，故在補腎方面，注重使用能同補肝腎的中藥，如桑寄生、狗脊、杜仲、續斷、五加皮、香加皮等。③治水不忘祛瘀、調氣。《金匱要略》中“血不利則為水”，指出血瘀可致水腫。水與瘀血二者皆是陰邪，由陽氣不暢所致。水濕之邪與瘀血往往相互影響，皆是人身氣機周流不暢所致，若瘀血日久，必阻滯人身一氣周流，氣機不暢，水濕之邪發之必然，而水腫日久，亦可阻滯氣機，氣為血之帥，而成血瘀。故在辨證論治的基礎上，應當加些活血祛瘀藥，如益母草、僵蠶、桃仁、牛膝、澤蘭等。④少佐行氣藥，行氣利水。水不自行，賴氣以動，氣滯化為水。故當健脾益氣時，亦不能忘行氣利水。然而，也不能過用行氣藥。張景岳認為：“水腫證……多屬虛敗……氣虛者不可復行氣，腎虛者不可復利水，且溫補即所以化氣，氣化而全愈者，愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而暫愈者，愈由勉強。”故在臨證中，一般少佐行氣藥，不用破氣藥。⑤利水不傷腎陰。在利水方面，注重利水而不傷腎陰。水濕郁久易化熱傷陰，或年事已高本易陰虛，或服不合適的利水之劑傷及陰分，雖短期可消退水腫，但易致陰津虧耗，不利于身體康復。故在臨床上不可妄用利水傷陰的藥物，宜選淡滲清利不傷陰的方藥。如使用豬苓湯、澤瀉、茯苓、益母草、車前草、車前子等，一般用較溫和的利水藥，少用峻下逐水藥。

3典型病例

例1方某，男，60歲。2013-05-12初診。雙下肢水腫1個月余，雙膝以下冷腫痛，四肢不溫，怕冷，伴疲倦乏力，胸悶不舒，納尚可，寐安，二便調，舌淡紅，苔膩，脈細弦。血、尿常規、心電圖、心臟超聲、雙下肢血管超聲、腎功能、甲狀腺功能均未見異常，肝功能：丙氨酸氨基轉移酶50 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶37 U/L。診斷：水腫。證屬脾氣虛弱，腎陽不足。治宜溫腎健脾利水。藥物組成：蒼術10 g，白術10 g，黃芪20 g，黨參15 g，佩蘭10 g，豬苓20 g，茯苓20 g，車前草15 g，車前子15 g，防己15 g，澤瀉12 g，益母草30 g，僵蠶6 g，續斷15 g，狗脊15 g，桑寄生15 g，秦艽15 g，伸筋草15 g，炙甘草15 g。日1劑，水煎2次共取汁300 mL，早晚飯后口服，共服7劑。2013-05-19二診，水腫明顯好轉，下肢已無明顯水腫，又原方加白鮮皮15 g、鹿角片12 g，共服7劑。2013-05-26三診，雙下肢無明顯腫痛，仍有四肢不溫，怕冷。再原方加減鞏固2個月，諸癥悉除，未復發。

按：本例患者年過花甲，脾乃生濕之源，脾氣虛而水濕生，氣虛無法行水，亦致水濕內停，又腎陽不足，無以溫煦而至水濕泛濫，停于下肢。治療以桑寄生、狗脊、續斷、鹿角片、伸筋草補腎祛濕，黃芪、黨參、茯苓、白術、蒼術、甘草健脾益氣祛濕，澤瀉、車前子、車前草、防己、益母草利水消腫。共為溫腎健脾利水之功，脾氣健而除水濕生之源，腎陽足而除水濕泛濫之根，加與利水消腫則諸癥悉除，未有復發。

按：本例患者老年男性，脾腎漸衰，脾失健運，水濕生而不化，腎陽不足，無以溫煦，水濕泛濫，停于下肢。治療以黃芪、茯苓、白術、蒼術健脾益氣祛濕，五苓散加車前子、車前草、防己、益母草、萆薢、瞿麥利水消腫，加以溫補腎陽力強的鹿角片。共奏健脾溫腎利水之功，利水消腫治其標，健脾益氣而除水濕，溫腎陽，一者腎火在下微微燃，則中土自健，二者溫陽利水，以治其本，標本兼治，水腫自除。

小結水腫一證，主要責之于腎陽不足，脾失傳輸，肺不通調，三焦水道不暢，水濕泛濫肌膚，而致眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫。水濕性黏滯，易纏綿反復，往往只能短暫治其標，而后復至，年邁者尤甚。而水為至陰，其本在腎；水惟畏土，其制在脾。脾、腎功能的失調為水腫之本。故當應以溫補腎陽、補益脾氣治其本，讓水濕無生之來源，而佐以利水之品，則水濕有出之道路，亦不忘調暢氣機、活血祛瘀，從而水腫消之無形，不纏綿復至。

(指導老師：劉龍民)

參考文獻

[1]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003：345.

(本文編輯：李珊珊)

論著