急性胰腺炎合并肝損傷的臨床分析

李洪玉

[摘要] 目的 研究急性胰腺炎（AP）合并肝損傷的臨床特征及對預后的影響。 方法 對187例急性胰腺炎患者的臨床資料進行分析和比較，了解肝損傷的發生率以及肝損傷的程度對病情產生的影響。 結果 187例急性胰腺炎患者中合并肝損傷者112例，其中重癥急性胰腺炎（SAP）65例，輕癥急性胰腺炎（MAP）47例；膽源性急性胰腺炎（BAP）79例，非膽源性急性胰腺炎（NBAP）33例。SAP較MAP肝損傷發生率高（分別為100%和38.5%）；BAP比NBAP肝損傷發生率高（分別為74.5%和40.7%）。SAP患者肝臟功能受到的損傷程度較MAP更為嚴重，差異有統計學意義（P<0.01）。SAP合并肝損傷患者較MAP合并肝損傷患者在腹痛緩解、血淀粉酶復常及肝功能恢復正常的時間方面均明顯延長（P<0.01）。 結論 急性胰腺炎合并肝損傷發生率高，其肝損傷程度與急性胰腺炎病情嚴重程度有關，掌握肝損傷的臨床特點對臨床治療具有重要意義。

[關鍵詞] 急性胰腺炎；肝損傷；肝功能；預后

[中圖分類號] R576；R575 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）34-0037-03

Clinical analysis of acute pancreatitis with liver injury

LI Hongyu

Department of Gastroenterology， the Second Hospital of Fushun City in Liaoning Province，Fushun 113001，China

[Abstract] Objective To study the clinical features of acute pancreatitis（AP） with liver injury and its impact on prognosis. Methods 187 cases of patients with acute pancreatitis were analyzed and compared，to understand the incidence of liver injury and the influence of the degree of liver injury. Results In the 187 cases of AP patients， 112 cases were with liver injury， including 65 severe acute pancreatitis （SAP） and 47 cases of mild acute pancreatitis （MAP）. In the 79 cases of biliary acute pancreatitis（BAP） and 33 cases of non-biliary acute pancreatitis （NBAP）. The incidence of liver injury in the SAP group （100%） was higher than that in the MAP group （38.5%）； and the incidence of liver injury in the BAP group （74.5%） was higher than the NBAP group （40.7%）. From the statistical data，the degree of liver injury in the SAP group was severer than that in the MAP group，which was significant different（P<0.01）. The abdominal pain relief time， time to normalization of serum amylase and liver function returned to normal were longer in SAP patients complicated with liver injury than those in the MAP patients complicated with liver injury（P<0.01）. Conclusion AP complicated with liver injury has a high incidence rate. The degree of liver injury is associated with severity of AP. So to master the clinical characteristics of liver injury is of great significance for clinical treatment.

[Key words] Acute pancreatitis； Liver injury； Liver function； Prognosis

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為特點。是臨床常見急腹癥之一，該病發展迅速，臨床癥狀明顯，極易并敗血癥，甚至造成死亡[1]。還可并發多種臟器功能衰竭。其中，肝損傷最為常見[2]，可直接影響患者的預后及臨床治療效果。本研究對我院近兩年多收治的112例AP合并肝損傷患者的臨床資料進行整理和分析，以探究急性胰腺炎與肝損傷發生的相關性，并為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2015年4月收治的共計187例AP患者的相關資料，其中男100例，女87例，年齡（60.1±19.3）歲。其中重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）65例，全部合并肝損傷（100%）；輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）122例，合并肝損傷47例（38.5%）。其中膽源性急性胰腺炎（biliary acute pancreatitis，BAP）106例，合并肝損傷79例（74.5%），非膽源性急性胰腺炎（non-biliary acute pancreatitis，NBAP）81例，合并肝損傷33例（40.7%）。

1.2 診斷及排除標準

AP診斷標準參照《急性胰腺炎診治指南（2014）》[3]。其中病情的輕重按照該標準針對不同的病情狀況加以區分。臨床上經影像學檢查證實有膽囊炎、膽道結石為膽源性胰腺炎，否則歸為非膽源性胰腺炎。所有入選患者均已排除其他原因導致的肝臟損傷。

1.3 方法

入院后對患者進行禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸、抑制胰液分泌、補液等對癥支持治療。入院后24～48 h完成肝臟功能監測，對各項肝臟功能指標進行全面的分析，如谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）等，以上指標異常為出現肝損傷。其中ALT正常值（9～50）U/L，AST正常值（15～40）U/L，TBIL正常值（2～17.1）μmol/L，ALB正常值（40～55）g/L。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AP合并肝損傷情況比較

AP合并肝損傷患者肝功能異常要表現在ALT、AST、TBIL不同程度的升高，ALB降低。187例AP患者有112例合并肝損傷，占59.9%，其中SAP組在ALT、AST、TBIL水平顯著高于MAP組（P<0.01），ALB低于MAP組（P<0.01），見表1。

表1 SAP與MAP肝損傷比較（x±s）

2.2 SAP與MAP患者肝損傷比較

187例AP患者中SAP 65例，全部合并肝損傷（100%，65/65），MAP 122例，合并肝損傷47例（38.5%，47/122），差異有統計學意義（χ2=66.71，P<0.01）。106例BAP患者中合并肝損傷79例（74.5%，79/106），81例NBAP患者中合并肝損傷33例（40.1%，33/81），BAP患者肝損傷率明顯高于NBAP患者（χ2=21.82，P<0.01）。

2.3 急性胰腺炎合并肝臟損傷對患者病情發展的影響

AP合并肝損傷患者經過一段時間的積極內科保守治療以及護理，絕大多數患者在臨床癥狀得到緩解的同時，肝功能亦逐漸恢復正常，在預后方面，與MAP組相比，SAP組在腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復時間、肝功能恢復時間以及住院天數均顯著延長（P<0.01）。見表2。

表2 AP合并肝損傷對預后的影響（x±s，d）

3 討論

急性胰腺炎所引發的不同程度的臟器功能衰竭一直是臨床中困擾醫務人員的一大難題。胰腺和肝臟關系密切，兩者在人體內的解剖位置以及作用環環相扣。急性胰腺炎產生的炎性介質可被肝臟降解滅活，同時亦可致肝損傷，所以胰腺炎發病過程中肝臟往往為最早、最常受累的器官之一。臨床研究表明，誘發AP實驗動物模型后組織病理觀察發現，AP早期即可出現肝細胞不同程度病理改變[4]。同時He等[5]發現誘發大鼠SAP后6～12 h就可出現急性肝功能受損，表現為血清轉氨酶和膽紅素增高以及電子顯微鏡下肝細胞發生變化，而此時大鼠的肺臟和腎臟尚未發生改變，因此認為AP最早發生改變的胰外器官是肝臟。和MAP患者比較，我們發現重癥胰腺炎患者的肝臟受損情況出現的概率較高，并且肝臟受到的損傷較為嚴重。同時本研究發現急性胰腺炎并發肝臟功能異常出現早，大部分都在發病24 h內就出現了不同程度的肝損傷。肝損傷在臨床上主要表現為膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉移酶濃度的增高[6，7]。多數病情較輕，重者表現為明顯的肝功能障礙，甚至有可能引發肝衰竭致死。本文中，急性胰腺炎患者肝損傷的發生率為59.9%，與文獻報道基本一致。

急性胰腺炎合并肝損傷機制較為復雜，立足于以往的研究，我們認為主要有以下幾點參與了肝損傷發生發展的過程：①急性胰腺炎時胰腺組織會釋放各種酶及相關代謝產物，通過靜脈血液循環進入肝臟，從而導致肝損傷；②急性胰腺炎時低血容量和血管活性物質釋放，肝臟器官首當其沖受到影響，肝臟內部的血流量會大幅度的減少，導致細胞因缺氧而受到損傷；③膽系疾病時膽管壓力增高，膽紅素、膽汁酸在肝內淤積引起肝細胞內膽紅素沉積，使肝細胞變性壞死[8]；④內毒素的作用；⑤急性胰腺炎時身體的自動調節過程中會釋放大量細胞因子，引起對肝臟細胞的損害[9]；⑥急性胰腺炎時會生成大量氧自由基，誘發脂質過氧化反應，直接作用細胞，破壞肝細胞內溶酶體和線粒體[10]。

研究表明，膽道疾病為引發AP的主要原因[11]。而膽源性胰腺炎合并肝損傷發病率亦明顯升高。陳暢[12]等認為膽源性胰腺炎合并肝損傷明顯，AP肝損傷越重，重癥的可能性越大；急性膽源性胰腺炎又以膽道結石為最常見，膽石引起的AP稱為急性膽石性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP）。陳勇[13]等報道AP出現早期肝功能損傷以AGP居多，其中有72.5%的AGP出現了早期肝損傷，占總的早期肝損傷高達89.2%。本文研究與文獻報道一致。肝損傷主要以轉氨酶（ALT、AST）及淤膽酶（GGT、ALP）升高明顯，膽紅素濃度升高并不明顯，可能與膽源性急性胰腺炎時因膽管梗阻、合并感染、休克、肝缺血，加上細菌、毒素、炎性遞質、氧自由基等多種因素對肝臟的共同作用，導致和加重肝細胞的損傷有關[14]，從而提示膽道疾病為誘發急性肝損傷的重要危險因素。

SAP合并肝損傷較MAP并肝損傷在腹痛緩解時間、肝功能恢復時間及住院天數方面明顯延長，說明AP引起的肝損傷不但會加重AP病情并且其肝損傷的程度與AP病情密切相關，直接影響預后[15]。因此，對于MAP并肝損傷的臨床治療仍以治療原發病為主，一般無需進行肝臟特殊治療，對少數高齡患者或肝功能受損嚴重者可采取保肝治療[16-20]。對于SAP患者應及早進行保肝治療，同時預防多臟器功能衰竭，以降低病死率。

綜上所述，尤其是重癥急性胰腺炎時，易合并肝損傷，組織病理改變主要是肝細胞的壞死，線粒體和溶酶體脆性的增加。生化上表現為肝臟功能酶的異常及肝臟能量代謝率降低。從病因學來看，膽源性胰腺炎合并肝損傷患者的發病率最高，肝功損傷程度較非膽源性胰腺炎更明顯。要求我們醫務人員在臨床實踐中，在胰腺炎基礎治療的同時，加強保肝治療，可有效改善胰腺炎合并肝損傷患者的肝功能，改善患者的預后。

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（收稿日期：2015-09-21）