先心病經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)體會(huì)及早期療效分析

吳澄 吉靈 鐘豐文 羅列 蔡隆仁

[摘要] 目的 分析與探討經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)治療先天性心臟病的臨床資料效果。 方法 選取2014年4月～2015年2月在我院科室接受治療的46例先天性心臟病患者，回顧性分析其臨床資料。 結(jié)果 7例房間隔缺損均采用封堵手術(shù)，無(wú)一例改行體外循環(huán)，37例室間隔缺損患者中有3例因封堵術(shù)失敗改行體外循環(huán)直視下室缺修補(bǔ)術(shù)，2例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后未留置心包引流。 結(jié)論 經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全及美觀等優(yōu)點(diǎn)，早期療效確切，中長(zhǎng)期效果仍在隨訪中。

[關(guān)鍵詞] 先心病；經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)；超聲評(píng)估；封堵器

[中圖分類號(hào)] R726.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）34-0040-03

The experience and early results analysis of minimally invasive surgical closure of congenital heart disease

WU Cheng JI Ling ZHONG Fengwen LUO Lie CAI Longren

Cardiothoracic Surgery Department， Ganzhou People's Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To analyze and discuss the clinical effect of minimally invasive surgical treatment for congenital heart disease. Methods A total of 46 patients with congenital heart disease who received treatment in our hospital from April 2014 to February 2015 were retrospectively analyzed. Results 7 cases of atrial septal defect were treated with surgical closure， were diverted to extracorporeal circulation， 37 cases of patients with ventricular septal defect in 3 patients because of the failure of occlusion therapy diverted under cardiopulmonary bypass chamber septal defect repair operation， 2 cases of patent ductus arteriosus patients were successfully completed surgery， postoperative non indwelling pericardial drainage. Conclusion Minimally invasive percutaneous closure of thoracic surgery has the advantages of small trauma， quick recovery， safety and beauty. The early curative effect is accurate， the long-term effect is still followed up.

[Key words] Congenital heart disease； Transthoracic minimally invasive occlusion operation； Ultrasound evaluation； Occluder

先天性心臟病屬于一種多發(fā)病，在臨床較為常見(jiàn)，胎兒具有較高的發(fā)病率，相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，胎兒先天性心臟病發(fā)病率可達(dá)4%～10%。胎兒先天性心臟病屬于一種先天畸形，母體內(nèi)胎兒心臟發(fā)育缺陷可能是其誘發(fā)因素。如果孕婦在懷孕期間能夠盡可能早地將其尋找出來(lái)，將會(huì)提供更多的時(shí)間給臨床的診治工作[1，2]。20世紀(jì)80年代中期，我國(guó)已經(jīng)對(duì)先天性心臟病的介入治療進(jìn)行大力開(kāi)展，其在我國(guó)已經(jīng)成為一項(xiàng)成熟技術(shù)。而房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是比較常見(jiàn)的先天性心臟病類型，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)治療房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)[1]。我科自開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)至今已完成46例，本文特就此組病例進(jìn)行匯總討論，探討手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并總結(jié)其早期臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為2014年4月～2015年2月在本科住院患者，共46例，其中男28例，女18例。年齡7個(gè)月～12歲，平均（3.2±0.5）歲，體重6.9～45 kg，平均（15.9±1.0）kg。疾病種類包括室間隔缺損37例、房間隔缺損7例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)前均行詳細(xì)的胸前彩色多普勒超聲檢查以明確診斷，并描敘病變的位置關(guān)系。納入標(biāo)準(zhǔn)：心房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）：繼發(fā)孔中央型。室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）：3 mm≤直徑≤1.2 mm；膜部室缺伴或不伴有瘤樣形成；漏斗部室缺無(wú)主動(dòng)脈瓣脫垂或竇部變形者；肌部室缺。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASD：合并有需要在體外循環(huán)輔助下矯治的心內(nèi)外畸形；VSD：伴有主動(dòng)脈瓣脫垂或竇部變形的各種類型室缺以及需要在體外循環(huán)輔助下矯治的心內(nèi)外畸形。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）：窗形動(dòng)脈導(dǎo)管。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前超聲（Transesophageal echocardiography，TEE）評(píng)估 手術(shù)在全麻氣管插管下進(jìn)行。患者麻醉成功后，經(jīng)食道置入超聲探頭，再次由食道測(cè)量TEE缺損的大小與位置及毗鄰情況，決定手術(shù)方式和封堵器的選擇。估計(jì)可能改行體外循環(huán)者，要求預(yù)先進(jìn)行動(dòng)靜脈置管。

1.3.2 封堵器的選擇 ASD：采用最大直徑+（4～6）mm房缺封堵器，對(duì)于某些篩孔狀的房缺采用小腰大邊封堵器。VSD：采用室缺最大直徑大+（1～2）mm左右的等邊型封堵器，室缺邊緣距主動(dòng)脈瓣<2 mm者采用偏心型室缺封堵器。PDA：采用動(dòng)脈導(dǎo)管最大直徑+（3～4）mm左右封堵器。

1.3.3 切口選擇 ASD：3例正中經(jīng)胸骨下段3 cm左右小切口，4例采用右前外側(cè)第四肋間切口；VSD：正中經(jīng)胸骨下段3 cm左右小切口，干下型室缺取胸骨旁左側(cè)第二肋間橫切口；PDA：取胸骨旁左側(cè)第二肋間橫切口。

1.3.4 手術(shù)經(jīng)過(guò) 進(jìn)胸后，剪開(kāi)并懸吊心包，暴露右心房及右心室前壁。同時(shí)靜脈注射肝素鈉1mg/kg。在TEE引導(dǎo)下定位，并在定位處以4/0 prolene線帶墊片荷包縫合；對(duì)于房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患者，在TEE引導(dǎo)下直接將封堵器經(jīng)推送導(dǎo)管送入缺損處并釋放；對(duì)于室間隔缺損，在TEE引導(dǎo)下置入導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入左心室，并通過(guò)導(dǎo)引鋼絲置入輸送鞘，經(jīng)鞘送入相應(yīng)封堵器，在TEE引導(dǎo)下釋放左面封堵傘，并向右側(cè)稍用力，使左傘貼近室間隔，可反復(fù)嘗試并調(diào)整位置使左傘盡量平整貼近，不影響二尖瓣、主動(dòng)脈瓣活動(dòng)和肺靜脈開(kāi)口；釋放腰部及右側(cè)封堵傘，注意不要影響三尖瓣活動(dòng)，并牽拉試驗(yàn)反復(fù)推拉封堵器確定固定牢固。由TEE再次從各個(gè)角度探查各房室瓣啟閉情況，明確有無(wú)殘余分流或其他情況。如無(wú)異常，逐步退出釋放器及鞘管，結(jié)扎荷包縫線。以魚(yú)精蛋白1∶1中和肝素，縫合心包，留置心包引流；逐層關(guān)胸。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

麻醉清醒后拔出氣管插管，予以口服抗生素及對(duì)癥治療，術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始服用拜阿司匹林3 mg/kg治療。3 d后復(fù)查心臟彩超及心電圖，術(shù)后4 d即可出院。出院后第30天及第90天均要求回院復(fù)查心臟彩超及心電圖。

2 結(jié)果

本組所有患兒術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)死亡及再次手術(shù)病例。各病種術(shù)后情況如下，見(jiàn)表1。

2.1 ASD術(shù)后情況

7例房間隔缺損均采用封堵手術(shù)，無(wú)一例改行體外循環(huán)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查心臟彩超顯示未見(jiàn)殘余分流，各瓣膜無(wú)明顯返流。1例患者術(shù)后15 d復(fù)查心臟彩超示心包積液，經(jīng)利尿等治療后復(fù)查彩超見(jiàn)心包積液消失。

2.2 VSD術(shù)后情況

37例室間隔缺損患者中有3例因封堵術(shù)失敗改行體外循環(huán)直視下室缺修補(bǔ)術(shù)。其余34例患者均成功施行封堵手術(shù)，隨訪復(fù)查患者封堵器固定良好，未見(jiàn)殘余分流及瓣膜返流。1例室間隔缺損患兒術(shù)中導(dǎo)引鋼絲過(guò)室缺時(shí)刺激室間隔，一過(guò)性出現(xiàn)Ⅲ°AVB，停止操作后，立即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，釋放封堵器后未出現(xiàn)Ⅲ°AVB。

2.3 PDA術(shù)后情況

2例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后未留置心包引流。術(shù)后復(fù)查無(wú)殘余分流等情況。

表1 ASD、VSD及PDA先心病病種的術(shù)后情況[n（%）]

3 討論

室間隔缺損、房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是最常見(jiàn)的先天性心臟病，目前最經(jīng)典的治療方法依然是外科手術(shù)治療，隨著科技進(jìn)步和人們對(duì)美觀要求的提高，各種微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)在先心病的治療中得以應(yīng)用。經(jīng)皮介入導(dǎo)管治療由于其創(chuàng)傷小、不開(kāi)胸等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛開(kāi)展[2]，迄今已有十幾年歷史，然而相關(guān)的一些問(wèn)題已經(jīng)表明其在臨床的應(yīng)用前景令人堪憂，如室間隔缺損治療后存在高達(dá)30%的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，還有患者需接受大劑量X線照射，特別是對(duì)于10歲以內(nèi)患兒輻射危害性更大[3]。鑒于此，近5年來(lái)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)開(kāi)始在國(guó)內(nèi)外新興開(kāi)展起來(lái)，并引起內(nèi)外科醫(yī)生的高度關(guān)注。

本組46例手術(shù)病例是在外科和超聲科醫(yī)生合作下完成。對(duì)于房間隔缺損病例，盡管術(shù)前經(jīng)胸心臟彩超診斷，包括中央型房缺、篩孔狀房缺或后下緣幾近缺如的房缺，手術(shù)均能順利進(jìn)行，無(wú)改用體外手術(shù)治療病例。因此，我們認(rèn)為經(jīng)胸小切口下的房間隔缺損封堵手術(shù)具有路徑短、操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確達(dá)到理想位置的特點(diǎn)[4]，術(shù)中在TEE的監(jiān)視下調(diào)整封堵器的過(guò)程也是檢查封堵器牢固程度的過(guò)程，而且對(duì)于房缺邊緣較薄的患者，我們用滑線將封堵器固定，避免封堵器脫落的可能。術(shù)后隨訪表明封堵器固定良好。本組有3例室缺封堵失敗，原因包括：①距主動(dòng)脈瓣近室缺，封堵后出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流；②膜部大室缺釋放封堵器后，牽拉試驗(yàn)封堵器容易脫落；③室缺并膜部瘤形成，彩超顯示過(guò)隔血流彌散，難以通過(guò)導(dǎo)絲。因此，我們認(rèn)為對(duì)于室間隔缺損的封堵適應(yīng)證要從嚴(yán)把握，技術(shù)的學(xué)習(xí)周期稍長(zhǎng)，術(shù)前及術(shù)中需要反復(fù)和精確地評(píng)估，對(duì)手術(shù)者和超聲醫(yī)生的要求更高。封堵術(shù)后殘余分流的程度和發(fā)生率是衡量其臨床療效的主要指標(biāo)之一。盡管術(shù)中經(jīng)TEE檢查，有可能存在封堵裝置腰部或周緣少量分流，但術(shù)后1個(gè)月復(fù)查心臟彩超均未發(fā)現(xiàn)殘余分流。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明內(nèi)皮細(xì)胞容易在封堵裝置上迅速生長(zhǎng)并將其覆蓋，3個(gè)月后封堵裝置表面就可出現(xiàn)較厚白色組織覆蓋，與周圍心肌組織融合在一起，很難將封堵器取出，而左右心室面內(nèi)膜覆蓋厚度無(wú)明顯差異[5]。而且3個(gè)月后封堵器作為一種異物的刺激作用已經(jīng)減弱，局部?jī)H少量慢性炎性細(xì)胞存在[6，7]。因此，經(jīng)胸小切口下封堵手術(shù)更容易選擇合適封堵裝置，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[8-13]。封堵手術(shù)中經(jīng)皮介入封堵治療室缺時(shí)，術(shù)后心律失常的發(fā)生率（1%～2%）較外科手術(shù)要高，特別是左束支和左前束支傳導(dǎo)阻滯。可能與導(dǎo)絲、封堵器輸送長(zhǎng)鞘不能垂直進(jìn)入室缺，機(jī)械刺激有關(guān)[14，15]。小切口下介入封堵手術(shù)封堵器輸送裝置在TEE引導(dǎo)下能垂直進(jìn)入室缺及并調(diào)整封堵器的形態(tài)，使之減少對(duì)心肌組織的刺激，減少心律失常的發(fā)生。本組封堵手術(shù)中，僅1例出現(xiàn)短時(shí)的心律失常，術(shù)后復(fù)查心電圖未見(jiàn)明顯異常。與經(jīng)典的外科手術(shù)結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管相比，動(dòng)脈導(dǎo)管封堵的手術(shù)創(chuàng)口、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。因此我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，經(jīng)胸小切口行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵手術(shù)性價(jià)比不高。

由于經(jīng)胸小切口下的封堵手術(shù)能夠避免體外循環(huán)過(guò)程，能最大程度地減少術(shù)后的全身炎癥反應(yīng)，與體外術(shù)后患兒相比，明顯感覺(jué)到患兒術(shù)后恢復(fù)快，尤其在精神狀態(tài)方面，實(shí)施封堵手術(shù)的患兒術(shù)后24～36 h均能下床活動(dòng)，術(shù)后4 d均能順利出院。經(jīng)胸小切口，手術(shù)傷口小，術(shù)后傷口愈合罕見(jiàn)感染，本次病例未出現(xiàn)傷口感染。手術(shù)僅劈開(kāi)1/4段胸骨，故而保持胸骨的穩(wěn)定性，術(shù)后減少胸廓畸形的可能性。

總之，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全及美觀等優(yōu)點(diǎn)，早期療效確切，中長(zhǎng)期效果仍在隨訪中。相信在外科醫(yī)生和超聲醫(yī)生的共同努力下，該方法將成為簡(jiǎn)單先心病的主要治療手段。

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（收稿日期：2015-08-28）