為老年糖尿病患者采用“三師共管”的模式進行社區健康管理的效果分析

蘇小華 洪藝滿

（廈門市湖里區江頭街道社區衛生服務中心 福建 廈門 361009）

糖尿病是一種臨床上常見的慢性代謝性疾病。臨床實踐證實，在對老年糖尿病患者進行用藥治療的過程中若對其進行系統的社區健康管理可顯著改善其遵醫囑的行為。為了探討為老年糖尿病患者采用“三師共管”的模式進行社區健康管理的效果，本中心將52例老年糖尿病患者隨機分為A組與B組，對A組患者進行常規的社區慢性病管理服務，在此基礎上為B組患者采用“三師共管”的模式進行社區健康管理，然后對比分析兩組患者的遵醫囑行為及血糖指標的變化情況，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中的52例患者均為2015年6～8月我中心收治的老年糖尿病患者。這些患者的病情均符合1999年WHO推薦的2型糖尿病的臨床診斷標準。在這些患者中，有男性23例、女性29例，其年齡為61～79歲，平均年齡為（68±4.7）歲。將這些患者隨機分為B組與A組，每組各26例患者。兩組患者的一般資料相比較差異不顯著，無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對A組患者進行建立健康檔案、飲食指導、運動指導、用藥指導等常規的社區慢性病管理服務。在此基礎上，為B組患者采用“三師共管”的模式進行社區慢性病管理服務，具體方法如下：①由上級醫院的專科醫師對患者的病情進行明確的診斷，根據其病情的診斷結果與個人情況為其制定個體化的治療方案，并定期到本社區進行巡診。此外，上級醫院的專科醫師應向本中心的全科醫師詳細介紹每例患者的治療方案。②由本中心的全科醫師負責指導患者按照既定的治療方案堅持進行長期的治療，并定期與患者進行溝通和交流，了解其病情的變化情況。患者的病情若未能得到有效的控制，應及時將其遇到的困難反饋給上級醫院的專科醫師，以便專科醫師為患者調整治療方案。此外，全科醫師應與健康管理師進行密切的溝通，共同設計對患者進行個體化健康教育的方案及隨訪計劃，并幫助健康管理師解決患者反饋的健康問題。③由本中心的健康管理師與患者進行面對面的交流，根據其體檢資料、對糖尿病知識的掌握情況、生活習慣、進行自我病情管理的能力等情況綜合評估其存在的健康問題，與其共同制定解決相關健康問題的計劃及個體化的健康教育課程，并評價其執行相關計劃的情況。此外，健康管理師還應將患者病情的變化情況及時反饋給全科醫師，以便全科醫師根據其病情動態地調整其治療方案。

1.3 觀察指標

在對兩組患者進行社區慢性病管理服務1個月后調查其在就診時間、病情監測、用藥方法、飲食計劃及運動計劃方面的遵醫囑率。對兩組患者進行定期的血糖檢查，記錄其糖化血紅蛋白、空腹血糖的指標。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 對兩組患者遵醫囑行為的分析

B組患者平均的遵醫囑率為92.31%，A組患者平均的遵醫囑率為53.85%。與A組患者相比，B組患者平均的遵醫囑率較高，差異顯著，有統計學意義（P＜0.05）。詳情見表1：

表1 對兩組患者遵醫囑率的分析

2.2 對兩組患者血糖指標的分析

B組患者血糖指標的平均達標率為94.23%，A組患者血糖指標的平均達標率為26.92%。與A組患者相比，B組患者血糖指標的平均達標率較高，差異顯著，有統計學意義（P＜0.05）。詳情見表2：

表2 對兩組患者血糖指標的分析

3 討論

遵醫囑行為是指患者遵守臨床醫生下達的醫囑進行用藥治療及日常飲食、睡眠與運動的行為。臨床實踐證實，改善老年糖尿病患者的遵醫囑行為可促使其堅持進行降血糖治療及自我病情管理，進而可提高其血糖的控制率。

本研究的結果顯示，與A組患者相比，B組患者平均的遵醫囑率較高，差異顯著，有統計學意義（P＜0.05）。與A組患者相比，B組患者血糖指標的平均達標率較高，差異顯著，有統計學意義（P＜0.05）。可見，為老年糖尿病患者采用“三師共管”的模式進行社區健康管理可顯著改善其遵醫囑行為，提高其血糖的達標率，此法值得在臨床上推廣應用。

[1]鐘士鑾，鐘美.個體化護理及早期干預對社區老年糖尿病患者認知行為的影響[J].齊魯護理雜志.2009.1.

[2]劉彩利.社區干預對社區老年糖尿病患者遵醫行為依從性的效果研究[J].現代診斷與治療.2013.2.