體外受精胚胎移植累積妊娠率的臨床評估

體外受精胚胎移植累積妊娠率的臨床評估

王多靜， 龍梅， 臘曉琳

(新疆醫科大學第一附屬醫院生殖助孕中心， 烏魯木齊830054)

摘要：目的探討以每取卵周期累積臨床妊娠率作為評估體外受精胚胎移植 (in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)周期臨床結局指標的可行性。方法根據患者的年齡分層，評估2012-2013年在新疆醫科大學第一附屬醫院生殖助孕中心行體外受精/卵胞漿內單精子顯微注射技術(IVF/intracytoplasmic sperm injection, ICSI)治療的患者每取卵周期的累積臨床妊娠率。以患者移植術后28 d超聲見典型孕囊或無可移植胚胎作為評估標準。結果在873個取卵周期中共獲卵11 228個，平均年齡為(32.61±4.35)歲，平均每取卵周期移植胚胎數為(1.86±0.61)個，每移植周期移植胚胎數為(1.80±0.58)個，每取卵周期累積妊娠率為59.6%，雙胎妊娠率為23.1%，流產率為11.9%。胚胎移植數相同時，新鮮和解凍周期的妊娠率、種植率差異無統計學意義；移植2個胚胎時，解凍周期移植的雙胎率明顯高于新鮮周期，差異有統計學意義(P<0.05);移植3個胚胎時，新鮮周期移植的流產率明顯高于解凍周期，差異有統計學意義(P<0.05)。年齡>35歲者的累積妊娠率顯著下降(P<0.05)，流產率顯著增加(P<0.05)。結論在IVF/ICSI周期中，減少胚胎移植數不影響累積妊娠率，而多胎妊娠率顯著降低；每取卵周期累計妊娠率可以取代每移植周期的臨床妊娠率，成為評估IVF-ET治療結局的新標準。

關鍵詞：累積妊娠率; IVF-ET; 胚胎移植數; 單胚胎移植; 多胎妊娠

中圖分類號：R711.6文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.04.023

[收稿日期：2014-08-15]

基金項目：新疆維吾爾自治區人民醫院院內項目(20140131)

作者簡介：郝立君(1979-)，男，本科，主管檢驗技師，研究方向：臨床醫學檢驗, E-mail: hlj818@163.com。

Clinical evaluation on the cumulative pregnancy rates of IVF-ET

WANG Duojing, LONG Mei， LA Xiaolin

(ReproductiveCenter,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,

Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the cumulative clinical pregnancy rates of the in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) within each oocyte retrieval cycle. MethodsThe patients, grouped by ages, were given IVF/ICSI treatment in the Assisted Reproductive Center of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University in 2012-2013 The cumulative clinical pregnancy rates within each oocyte were evaluated. ResultsIn the 873 oocyte retrieval cycles, 11 228 ovum were obtained, with the average age of (32.61±4.35), the average number of graftage embryo transfer (1.86±0.61) in each oocyte retrieval cycle, and the average graftage embryonic number (1.80±0.58) in each transfer cycle. The cumulative pregnancy rate of each oocyte retrieval cycle was 59.6%, gemellary pregnancy rate was 23.1%, and abortion rate was 11.9%. When the embryo transfer number was the same, the pregnancy rate and implantation rate in fresh and FET cycle did not show evident difference; the twin rate in FET cycles was significantly higher than that in the fresh cycle when two embryos were transplanted, and the difference was statistically significant (P<0.05); the abortion rate in fresh cycle was significantly higher than that in FET cycle when three embryos were transplanted and the difference was statistically significant (P<0.05). Cumulative pregnancy rates of patients aged 35 plus dropped significantly (P<0.05) and abortion rates increased significantly (P<0.05). ConclusionIn the IVF/ICSI cycle, embryo transfer number reduction had no effects on the cumulative pregnancy rate while multiple pregnancy rate significantly decreases. Thus, the cumulative clinical pregnancy rate in each oocyte retrieval cycle can replace clinical pregnancy rate of each transfer cycle and serve as a new standard for IVF-ET treatment outcome evaluation.

Key words: cumulative pregnancy rate； IVF-ET； number of embryo transfer； single embryo transfer； multiple pregnancy

自1978年第1例試管嬰兒成功出生，到如今通過試管嬰兒技術出生的孩子已超過400萬[1]。隨著輔助生殖技術的不斷發展，臨床醫生們在致力于提高妊娠率的同時，更多關注的是體外受精胚胎移植(IVF-ET)治療后如何使母親和嬰兒更安全。輔助生殖技術的高危因素主要表現在多胎妊娠和卵巢過度刺激征。為了減少這些并發癥，單胚胎移植或者減少移植胚胎數量的理念逐漸被認可。自2004年以來，單胎足月妊娠、活產率、嬰兒健康和妊娠舒適度均已被許多國家作為IVF成功的標準。然而目前大量研究仍然使用每治療周期或每移植周期評估IVF臨床妊娠率[2]，這種方法一度成為臨床醫生統計妊娠率的唯一標準，但其存在統計的局限性，無法統計出相同治療方案不同患者臨床妊娠率的差異。本研究回顧性分析在新疆醫科大學第一附屬醫院生殖助孕中心2012年1月-2013年12月行體外受精/卵胞漿內單精子顯微注射技術(IVF/ICSI)治療的患者每取卵周期的累積妊娠率，以期找出更加合適評估IVF-ET臨床治療結局的指標。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2012年1月-2013年12月在新疆醫科大學第一附屬醫院生殖中心進行體外受精/卵胞漿內單精子顯微注射技術(IVF/intracytoplasmic sperm injection, ICSI)治療第1周期的患者，至2014年5月，共有873例患者完成整個治療周期(周期完成定義為無可移植胚胎或者臨床妊娠)。患者年齡20～49歲，分為20～25歲、26～30歲、31～35歲、36～40歲組及>40歲組。均使用長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRh-a)長方案。

1.2卵巢刺激方案

1.2.1新鮮周期在本中心使用的IVF-ET標準長效GnRh-a降調節長方案：患者于自然月經周期排卵后的第7天或月經周期第21天(黃體中期階段)給予一次性肌肉注射1.5 mg長效GnRH-a(達菲林3.75 mg/支，益普生公司)進行垂體降調節，月經來潮第2天檢測血清激素水平。垂體降調節標準：促卵泡生成激素(FSH)<5 IU/L，促黃體生成激素(LH)<5 IU/L，雌二醇(E2)<185 pmol/L，陰道超聲檢測顯示無直徑>10 mm卵泡，子宮內膜厚度≤5 mm[3]，開始超促排卵。當有3～4個主導卵泡直徑達到18 mm時，使用人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU肌肉注射，在34～36 h后超聲引導下取卵，受精后第3天移植胚胎。

1.2.2凍融胚胎移植對于有冷凍胚胎解凍的患者，根據排卵情況選擇自然周期、激素替代周期進行內膜準備。自然周期者，患者有規律的月經周期，排卵正常自月經周期的第9天開始監測排卵。激素替代周期者，從月經周期第3天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂，先靈葆雅公司，德國)，補佳樂的初始計量從4～6 mg/d開始,使子宮內膜厚度≥ 8 mm，黃體支持后子宮內膜呈分泌期改變。黃體支持的第4天移植卵裂期胚胎，第6天移植囊胚。胚胎移植后常規黃體支持治療，第14天后行血HCG檢測，胚胎移植后第28天通過超聲顯示孕囊并最終確定臨床妊娠。

2結果

2.1一般臨床結局在873個取卵周期中共獲卵11 228個。每取卵周期的累積妊娠率為59.6%(520/873) ，雙胎率為23.1%(120/520)，流產率為11.9%(62/520)。每取卵周期平均移植胚胎數為(1.86±0.61)個，每移植周期平均胚胎移植數為(1.80±0.58)個,見表1。

2.2年齡與累積妊娠率的關系隨著年齡的增長累積妊娠率有下降的趨勢，>35歲累計妊娠率顯著下降，當患者年齡>40歲時，累積妊娠率僅為10.7%(P<0.05)；雙胎率隨著年齡的增加而降低(P<0.05)；流產率隨著年齡的增加逐漸增高，> 40歲的患者流產率高達66.7%(P<0.05)，見表2。

2.3妊娠結局和移植數量的關系移植1個胚胎占23.05%(245/1 063)，移植2個胚胎占65.48%(696/1 063)，移植3個胚胎占11.48%(122/1 063)。當胚胎移植數目相同時，新鮮周期與解凍周期移植的妊娠率、種植率差異無統計學意義(P>0.05)。移植1個胚胎時，新鮮周期與解凍周期的流產率與雙胎率差異無統計學意義(P>0.05)。移植2個胚胎時，新鮮周期與解凍周期的流產率差異無統計學意義(P>0.05)，但解凍周期移植的雙胎率明顯高于新鮮周期，差異有統計學意義(P<0.05)。移植3個胚胎時，新鮮周期移植的流產率明顯高于解凍周期，差異有統計學意義(P<0.05)，而雙胎妊娠率無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表1　2012年-2013年 IVF取卵周期的臨床結局

表2　不同年齡段患者累計妊娠率比較

表3　不同胚胎移植數與妊娠結局的關系

3討論

目前有很多種計算IVF-ET臨床妊娠率的方法。采用每移植周期臨床妊娠率對IVF-ET結局進行評估是同一水平橫向指標評估，具有明顯的局限性。而IVF-ET助孕治療中，許多患者需要通過1個以上的移植周期才能成功妊娠。使用累計妊娠率可通過縱向的方式對IVF-ET治療結局進行評估，使個體化分析成為可能。在累計妊娠率相關文獻中，一些研究者計算每位患者的所有取卵周期和移植周期[4]，甚至有些研究者計算累計妊娠率時剔除解凍周期[5-6]。然而，這些方法計算的累計妊娠率可能會造成誤差，評價1個取卵周期所有可移植胚胎的臨床妊娠率和直到胚胎用完后累計妊娠率可能是一種更為合理的評估IVF-ET治療成功的方式。

本研究通過總結873個取卵周期，發現2012-2013年每取卵周期累計妊娠率高達59.6%，而胚胎移植數減少的同時雙胎妊娠率降至24.5%(每移植周期平均胚胎移植數為1.8個)。本研究結果亦顯示年齡是影響累計妊娠率的關鍵因素，隨著年齡的增加累計妊娠率降低，而流產率增加。這可能是由于卵巢功能退化、卵細胞質量下降及胚胎質量較低而造成臨床妊娠率的降低和流產率的增加。

大量研究表明，多胎妊娠與胚胎移植數有關，臨床妊娠率和多胎妊娠率隨著移植胚胎數的增加而增加[7-9]。多胎妊娠的各種并發癥嚴重影響母親和嬰兒的健康，比如孕中期、孕晚期的妊娠丟失及子癇前期、宮內胎兒窘迫、早產等[10]。雙胎妊娠圍產兒的死亡率是單胎妊娠的4～6倍[11]。早產的風險增加了7～40倍，低體重兒的風險增加了10～75倍，胎兒畸形風險增加50%[12]。還有研究表明，IVF-ET助孕治療的低體重兒發生率明顯高于單胎妊娠[13]。因此，在不斷提高臨床妊娠率的同時降低多胎妊娠是對輔助生殖的一個挑戰，應盡可能避免或減少多胎妊娠的發生。多項研究表明，在IVF治療中選擇性單胚胎移植能夠顯著降低多胎妊娠的發生[14-15]。到目前為止，很多國家及生殖中心單胚胎移植仍然是一小部分，因為在過去的幾十年里，較高的每移植周期臨床妊娠率已成為評價輔助生殖技術成功的標準。因此需要建立一個新的標準，更有效、合理分析輔助生殖技術周期結局，從而鼓勵臨床醫生和患者接受單胚胎移植。

提高解凍周期妊娠率是減少胚胎移植數的關鍵。如果胚胎移植數相同，新鮮周期與解凍周期妊娠率沒有明顯差異，減少新鮮胚胎移植數量就意味著將會有更多的冷凍胚胎移植。這種嘗試在提高了累計妊娠率的同時對新鮮周期妊娠率也是有益的，并有效地降低了多胎妊娠率。同時也增加了胚胎在自然生理狀態下種植的機會，可以避免超促排卵后激素對胚胎種植的不利影響。所以，從胎兒保健的角度來看，對母親和孩子都是有利的。有研究表明，考慮母親年齡、胚胎質量和之后優質胚胎的移植，胚胎移植的妊娠率與多胎妊娠率之間應該是平衡的，通過優化培養條件，選擇優質胚胎和控制每周期胚胎移植數，將會得到最理想的累計妊娠率和多胎妊娠率，同時也可以避免妊娠丟失[16]。在本研究中，累計妊娠率的評價方法僅僅滿足平衡需求，今后的目標是能夠有一個適合更多刺激周期的評估標準。完全使用單胚胎移植仍然有很大的空間，如今我們需要找到一項最優的胚胎移植策略。

總之，本研究結果表明，減少胚胎移植數目，累計妊娠率會繼續保持不變，而多胎妊娠率明顯降低，同時圍產期母親和嬰兒的并發癥會減少。每取卵周期累計妊娠率可能是評價IVF治療療效的重要措施，成為評估IVF-ET治療結局的新標準。

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(本文編輯楊晨晨)