剖宮產(chǎn)術(shù)輔用氯胺酮對(duì)新生兒的影響

剖宮產(chǎn)術(shù)輔用氯胺酮對(duì)新生兒的影響*

倪娟1魏家富2江曉琴1吳蘭1

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科， 四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)中輔助使用氯胺酮對(duì)新生兒的影響。方法納入ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，椎管內(nèi)麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)患者80例，根據(jù)是否需要輔助使用氯胺酮分為氯胺酮組(K組)和對(duì)照組(C組)，每組各40例。K組患者在確定椎管內(nèi)麻醉效果不全后靜脈給予氯胺酮1mg/kg，對(duì)照組在切皮前給予生理鹽水5ml。觀察兩組新生兒出生后Apgar評(píng)分和出生即刻臍動(dòng)靜脈血?dú)狻y(cè)量出生即刻母體橈動(dòng)脈血和新生兒臍靜脈血氯胺酮血漿濃度。結(jié)果新生兒出生即刻、5分鐘、10分鐘Apgar評(píng)分，出生即刻臍動(dòng)靜脈血?dú)鈨山M比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。母體靜脈給予1mg/kg氯胺酮2～8min后，新生兒臍靜脈氯胺酮血漿濃度為403.16～2034.73ng/ml，母體橈動(dòng)脈氯胺酮血漿濃度為616.3～2299.32ng/ml。結(jié)論氯胺酮可快速透過(guò)胎盤屏障。剖宮產(chǎn)術(shù)中，椎管內(nèi)麻醉輔助使用1mg/kg氯胺酮對(duì)新生兒無(wú)明顯影響，可以安全用于產(chǎn)科麻醉。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)； 氯胺酮； 新生兒； 血藥濃度

【中圖分類號(hào)】R 713.4+1【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項(xiàng)目：四川省科技廳支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2013FZ0005)

通訊作者：江曉琴,1598862657@qq.com

收稿日期：( 2014-07-30； 編輯： 張文秀)

The effects of Ketamine on neonates in cesarean sectionNI Juan1, WEI Jiafu2, JIANG Xiaoqin1,etal

(1.DepartmentofAnesthesiology,WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041；

2.DepartmentofCaridiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041)

Abstract【】ObjectiveTo explore the effects of ketamine，as an adjunct to neuraxial anesthesia on neonates in cesarean delivery and measure the ketamine blood concentration of parturients and neonates. Methods80 elective cesarean section parturients with neuraxial anesthesia, ASA Ⅰ～Ⅱ, were included and divided into ketamine group (K group) and control group (C group) according to whether using ketamine or not. Patients were given 1mg/kg ketamine in K group and 5ml normal saline in C group. Neonatal Apgar score, umbilical venous and arterial blood gas analysis were observed. The ketamine blood concentration of parturients and neonates was measured. ResultsThere were no significant differences in Apgar score (immediately, 5min and 10min after delivery) and umbilical blood gas between two groups, P>0.05. About 2-8 mins after parturients intravenous injection of 1mg/kg ketamine, the plasma concentration of ketamine was 403.16-2034.73ng/ml in neonates and was 616.3-2299.32ng/ml in parturients. ConclusionKetamine can cross placenta rapidly. There were no significant effects of intravenous 1mg·kg-1 ketamine on neonates in neuraxial anesthesia for cesarean section. Ketamine can be used in obstetric anesthesia safely.

【Key words】Cesarean section; Ketamine; Neonate; Plasma concentration

椎管內(nèi)麻醉是擇期剖宮產(chǎn)術(shù)首選的麻醉方法，占總麻醉方式的83%～96.4%[1]，其具有藥物透過(guò)胎盤量少，對(duì)新生兒影響小的優(yōu)點(diǎn)。然而，椎管內(nèi)麻醉也存在一些缺點(diǎn)，包括麻醉平面低效果不全，母體手術(shù)過(guò)程中緊張焦慮等。這就要求麻醉醫(yī)生采取其他治療措施以提高孕婦手術(shù)的舒適性。氯胺酮為苯環(huán)己哌啶類藥物，可拮抗疼痛相關(guān)的N-甲基-D-天門冬氨酸受體、μ受體等，為患者提供鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)痛的作用[2]。氯胺酮呼吸循環(huán)抑制輕，可減少椎管內(nèi)麻醉寒顫的發(fā)生[3]，是剖宮產(chǎn)術(shù)中椎管內(nèi)麻醉最常用的輔助藥物[4]。本研究測(cè)定了母體和新生兒氯胺酮的血漿濃度，探討剖宮產(chǎn)術(shù)中椎管內(nèi)麻醉輔助應(yīng)用臨床劑量氯胺酮對(duì)新生兒的影響。

1資料和方法

1.1一般資料選擇我院2012年6月至12月ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、單胎、足月孕、腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)患者80例。具有慢性高血壓或妊娠高血壓病的患者、對(duì)氯胺酮過(guò)敏的患者不納入本研究。納入患者根據(jù)是否需要使用氯胺酮分為氯胺酮組(K組)和對(duì)照組(C組)，每組各40例。

1.2麻醉方法患者入手術(shù)室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、 無(wú)創(chuàng)血壓、氧飽和度。患者取左側(cè)臥位，于腰3-4(L3-4)節(jié)段行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)確切腦脊液回流后予0.5%等比重布比卡因2ml，然后置入硬膜外導(dǎo)管。完成腰硬聯(lián)合穿刺后，患者迅速置于平臥位，前10分鐘每?jī)煞昼姕y(cè)平面一次。在10分鐘時(shí)患者絕對(duì)平面(針刺完全不痛的平面)若低于胸6(T6)，硬膜外追加2%利多卡因3～5ml。患者在切皮時(shí)若過(guò)度緊張，或存在輕微不適感則納入氯胺酮組，即予氯胺酮1mg/kg；若患者椎管內(nèi)麻醉效果滿意則納入對(duì)照組，切皮前予生理鹽水5ml。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)①由一名不清楚分組情況的產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行胎兒娩出即刻、5分鐘、10分鐘Apgar評(píng)分[5]。Apgar評(píng)分包括新生兒娩出后呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力和對(duì)刺激的反應(yīng)5項(xiàng)體征，每項(xiàng)2分，評(píng)分越高代表新生兒窒息程度越輕。②娩出即刻抽取臍動(dòng)靜脈血測(cè)血?dú)猓╬H值,氧分壓(PO2)，二氧化碳分壓(PCO2)。③氯胺酮組胎兒娩出即刻抽取臍靜脈血和母體橈動(dòng)脈血，使用質(zhì)譜色譜聯(lián)用方法[6]測(cè)量血漿氯胺酮濃度。

2結(jié)果

2.1兩組孕婦年齡、孕周、身高、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　患者一般情況

2.2胎兒娩出即刻、5分鐘和10分鐘胎兒Apgar評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　胎兒Apgar評(píng)分

2.3氯胺酮組和對(duì)照組各1例未采到臍動(dòng)脈血。兩組臍動(dòng)脈血、臍靜脈血pH值,PO2， PCO2比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3　胎兒娩出即刻血?dú)夥治?± s)

2.4新生兒娩出即刻，10例母體及新生兒分別采取橈動(dòng)脈血和臍靜脈血，測(cè)量氯胺酮血漿濃度。采血時(shí)間為給藥后2～8分鐘，新生兒臍靜脈氯胺酮血藥濃度為403.16～2034.73ng/ml，母體橈動(dòng)脈氯胺酮血藥濃度為616.3～2299.32ng/ml，見(jiàn)表4。

表4　氯胺酮血漿濃度(ng/ml)

注：時(shí)間：給藥到采血時(shí)間

3討論

氯胺酮是一種經(jīng)典的全麻藥。1965年氯胺酮就開(kāi)始應(yīng)用于人體，至今已臨床應(yīng)用近50年[7]。氯胺酮為苯環(huán)己哌啶類藥物，可非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體，也可部分激動(dòng)阿片受體，其具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。由于氯胺酮對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)基乎沒(méi)有抑制作用，其也是產(chǎn)科麻醉備選藥物之一。

椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)首選的麻醉方式。然而，椎管內(nèi)麻醉，尤其是硬膜外麻醉并不能保證為患者提供滿意的麻醉效果。這種情況下，適當(dāng)?shù)募尤胼o助藥物有利于改善麻醉效果。在我國(guó)，氯胺酮是剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用最多的輔助藥物之一。既往研究發(fā)現(xiàn)母體給予1mg/kg氯胺酮對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)娩出新生兒呼吸無(wú)影響[8]。而Warwick等[9]研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)全麻中，氯胺酮與經(jīng)典全麻藥硫噴妥鈉相比，新生兒娩出后的臍動(dòng)靜脈血?dú)鈖H值更高,二氧化碳分壓更低。我們研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)中，母體靜脈給予1mg/kg氯胺酮，新生兒的Apgar評(píng)分與臍動(dòng)靜脈血?dú)夥治雠c對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與既往研究結(jié)果一致。提示母體應(yīng)用氯胺酮后，對(duì)新生兒的呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)影響小，氯胺酮可安全應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。靜脈給予氯胺酮后開(kāi)始手術(shù)，由于手術(shù)大夫手術(shù)速度不同及產(chǎn)婦的個(gè)體差異，致使用藥后新生兒娩出時(shí)間不同，從而導(dǎo)致母體橈動(dòng)脈血及新生兒臍靜脈血采集時(shí)間不一致。因此，我們僅測(cè)量了給藥后某個(gè)時(shí)間范圍內(nèi)氯胺酮的血漿濃度。我們研究發(fā)現(xiàn)，母體靜脈給予氯胺酮2～8min后，其橈動(dòng)脈氯胺酮血藥濃度為616.3～2299.32ng/ml。而新生兒臍靜脈氯胺酮血藥濃度略低于母體橈動(dòng)脈，為403.16～2034.73ng/ml。與相關(guān)報(bào)道不一致[10]。我們推測(cè)可能原因?yàn)椋孩傥覀冄芯考{入的是擇期剖宮產(chǎn)患者，而Ellingson等納入的是陰道分娩產(chǎn)鉗助產(chǎn)的孕婦。兩組患者在分娩過(guò)程中補(bǔ)液及失血情況不同，藥物的分布情況可能受到影響。②Ellingson等采血時(shí)間早于本研究。雖然氯胺酮可快速透過(guò)胎盤，但氯胺酮在母體、胎盤及胎兒間的分布平衡過(guò)程尚不清楚，給藥后不同時(shí)點(diǎn)氯胺酮在母體及胎兒中濃度孰高孰低有待我們進(jìn)一步研究。

4結(jié)論

擇期剖宮產(chǎn)術(shù)母體行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，靜脈輔助給予1mg/kg氯胺酮可快速透過(guò)胎盤，但新生兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)、靜脈血?dú)夥治雠c不使用氯胺酮的患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，氯胺酮可安全應(yīng)用于剖宮產(chǎn)麻醉。

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