低位直腸癌保肛手術適應證及手術方法選擇

劉士凱　菅書明　雷周滿

【摘要】 目的 探討低位直腸癌保肛手術適應證及手術方法選擇。方法 66例行低位直腸癌保肛手術患者， 32例行腹腔鏡下雙吻合器手術、21例行改良拖出式直腸切除術（Bacon術）、13例行經肛門結腸肛管吻合術（Parks術）。比較不同方法手術效果。結果 無手術死亡患者， 術后出現吻合口出血1例， 吻合口漏3例（腹腔鏡下雙吻合器手術2例， Parks術1例）， 經保守、抗炎、充分引流后痊愈。術后6個月無復發、轉移， 2例Parks術后肛門括約肌功能較差， 6個月復診， 恢復正常排便功能。結論 對于保肛手術的適應證， 應嚴格遵守保肛指征， 選取合適的手術方式， 可明顯降低手術難度， 減少術后并發癥的出現， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 低位直腸癌 ；保肛手術；適應證；手術方法

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.031

直腸癌是一種臨床常見的消化道惡性腫瘤疾病， 發病率占直腸腫瘤的70%以上。而低位直腸癌是指發生于直腸以下1/3的部位腫瘤[1]。我國直腸癌發病以低位為主， 占直腸癌的60%左右。以往低位直腸癌治療的金標準為Miles手術， 術后患者永久性乙狀結腸造瘺， 對患者的生活及精神均有巨大的影響。隨著對直腸腫瘤生物學特點的深入研究、手術方式的改進， 低位及超低位直腸癌的保肛率大幅升高， 極大地提高了患者的生活質量。而低位直腸癌對于選擇何種手術是臨床討論的焦點[2]， 作者對2013年1月～2014年12月本科收治的66例低位直腸癌患者行保肛手術， 均獲得了成功， 本文對手術病例的適應證及手術方式的選擇進行總結， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年12月本科收治的66例行低位直腸癌保肛手術患者， 其中男29例， 女37例， 年齡33～73歲， 平均年齡（53.0±5.5）歲。腫瘤下緣距肛緣5～8 cm 32例， 腫瘤下緣距肛緣3～5 cm 23例， 腫瘤下緣距肛緣3 cm 11例；臨床病理大體類型：隆起型、潰瘍型、浸潤型；病理分類：乳頭狀管狀腺癌、黏液腺癌；分化程度分類：高分化腺癌20例， 中分化腺瘤31例， 低分化腺癌9例， 黏液腺癌6例；中國改良Dukes分期：A0：2例， A1：3例， A2：9例， B1：29例， C1：17例， C2：6例， D1：0例。

1. 2 手術方法 患者全身麻醉后取截石位， 頭低腳高， 臍上2 cm置入腹腔鏡鏡頭， 探查腹腔無明顯轉移， 右側腹部置入操作孔， 超聲刀沿結腸系膜分離腸系膜下動脈， 距根部0.5 cm處結扎后離斷， 清除腸系膜根部淋巴結， 向下行直腸全系膜切除， 并游離直腸至肛提肌水平， 術中注意保護輸尿管及盆底神經叢， 根據游離直腸距腫塊距離選擇手術， 32例行腹腔鏡下雙吻合器直腸癌根治術、21例行Bacon術、13例行Parks術， 術中行吻合前均需送檢直腸遠端切緣快速病理陰性。

2 結果

經治療， 無手術死亡患者， 術后出現吻合口出血1例， 吻合口漏3例（腹腔鏡下雙吻合器手術2例， Parks術1例）， 經保守、抗炎、充分引流后痊愈。術后6個月無復發、轉移， 2例Parks術后肛門括約肌功能較差， 6個月復診， 恢復正常排便功能。

3 討論

3. 1 低位直腸癌保肛手術的基本原則 需行根治性切除手術， 術后患者復發率及長期生存率無明顯變化， 因為術后局部復發與手術切除范圍有密切觀察， 在實施保肛手術時， 應嚴格按照TME原則完整切除直腸系膜。術后肛門排便和控制功能良好， 生活質量得到提高， 要求具備健全的括約肌功能和完整的感覺反射功能[3]。超低位直腸癌保肛指征為：患者腫瘤直徑<4 cm， 且距離肛緣齒狀線>2 cm， 未浸潤肛門括約肌， 腫瘤以高中分化腺癌為主， 而且患者理解保肛風險， 有強烈保肛意識[4]。

3. 2 手術方式的選擇 ①術前根據直腸指診、腸鏡及腹部CT/MRI， 初步了解腫塊距肛門距離， 大小、浸潤深度， 根據術前評估， 術前初步選擇手術方式， 術前評估T3期以內的腫瘤保肛手術效果較好；T4期腫瘤不主張行超低位保肛手術[5]。②腹腔鏡下行直腸全系膜切除， 若游離直腸距腫塊>5 cm， 可在腹腔鏡下用閉合器切斷直腸， 用吻合器經肛門行直腸吻合術， 由于直腸腫塊距肛門有一定距離， 術中注意保護盆底神經， 基本不會造成肛門功能障礙， 對于腫塊較大， 且有周圍浸潤， 應注意周圍神經的保護， 特別是男性的勃起功能。③腹腔鏡下游離直腸距腫塊距肛門<5 cm， >3 cm， 且腫瘤未侵潤周圍組織， 腫瘤直徑<3 cm， 可游離乙狀結腸， 行改良Bacon術（拖出式直腸切除術）， 吻合前需直腸遠端切緣快速病理為陰性。④直腸腫塊下緣距肛門<3 cm超低位直腸癌， 腫瘤應局限于淺肌層， 且呈外生性生長， 可在齒狀線腫瘤相應部位， 沿括約肌間溝處切除部分內括約肌， 保留遠端1/3的內括約肌， 軟后經內、外括約肌間的少血管區向上游離， 和經腹游離區匯合， 將直腸連同上段部分內括約肌整塊切除[6]， 直腸遠端切緣快速病理為陰性時， 行結腸與肛管吻合， 即Parks術（經肛門結腸肛管吻合術）。

3. 3 低位保肛手術評價 通常對患有直腸癌的患者進行腫瘤切除術的主要意圖是讓患者能夠繼續長時間生存下去， 隨著醫學技術[7]的不斷進步， 直腸癌轉移特性和局部解剖方面都得到有效提升， 手術的目的更在于除了根治腫瘤以外， 還要兼顧恢復直腸的正常功能[8]， 位置較高的直腸癌手術選擇行腹腔鏡下雙吻合器手術， 由于腫塊位置距肛門有一定距離， 術后腸瘺、肛門功能障礙出現幾率較少， 對于超低位直腸癌， 特別是切除部分內括約肌的手術， 降低了肛管的靜息壓， 易出現術后肛門括約肌功能障礙， 所以對于切除內括約肌應持謹慎態度[9-12]。

綜上所述， 隨著醫學技術的進步， 低位及超低位直腸癌保肛手術的廣泛開展， 極大的提高了直腸癌患者術后的生活質量， 對于保肛手術的適應證， 應嚴格遵守保肛指征， 選取合適的手術方式， 可明顯降低手術難度， 減少術后并發癥的出現， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

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[收稿日期：2015-09-22]