合并大腦中動(dòng)脈狹窄的急性缺血性卒中患者外周血炎性因子與一年期預(yù)后的相關(guān)性研究

鄒昕穎，龔浠平，濮月華，潘岳松，劉麗萍，王伊龍，王擁軍

腦缺血再灌注后局部炎性因子的表達(dá)顯著增加，而且急性炎性因子的升高程度與臨床不良預(yù)后相關(guān)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）[2-4]以及超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）[3，5-7]與急性缺血性卒中患者卒中嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。目前，炎性因子在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄過(guò)程中的作用，以及多種炎性因子在急性缺血性卒中過(guò)程中的協(xié)同作用尚不明確。本研究旨在分析HCY、hs-CRP等炎性因子水平對(duì)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）狹窄程度以及卒中1年期臨床預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)入組2010年10月-2012年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心住院的急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于缺血性卒中和TIA的定義標(biāo)準(zhǔn)[8]；③發(fā)病7 d內(nèi)；④入院期間完成磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA），且有MCA狹窄的患者；⑤患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心房顫動(dòng)；②入組前改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分＞2分；③由于各種原因不能接受磁共振檢查的患者；④合并嚴(yán)重內(nèi)科合并癥如心功能不全、肝腎功能不全、嚴(yán)重肺部感染等。

1.2 分組方法和比較指標(biāo) 根據(jù)MRA顯示的MCA狹窄程度[9]，將患者分為輕度狹窄組（＜50%）、中度狹窄組（50%～69%）、重度狹窄組（70%～99%）和閉塞組（100%）。

記錄患者人口學(xué)資料及既往卒中史（出血性卒中、TIA和缺血性卒中[8]）、高血壓[10]、糖尿病[11]、高脂血癥[12]、吸煙[13]、中重度飲酒[14]、缺血性心臟病[15]等病史，以及發(fā)病至采集血樣、發(fā)病至行MRI檢查的時(shí)間。記錄患者入院時(shí)及出院時(shí)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分。

患者入院后采集肘靜脈空腹靜脈血，3000 r/min離心10 min，取上清液，采用循環(huán)酶法，長(zhǎng)立生物公司生產(chǎn)的HCY試劑，應(yīng)用日本日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清HCY方法；采用免疫比濁法，Orion Diagnogtica Oy生產(chǎn)的hs-CRP蛋白試劑，應(yīng)用日本日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清hs-CRP。

1.3 影像學(xué)評(píng)價(jià) 使用3.0 T磁共振儀對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)MRI以及3維時(shí)間飛躍法（3D time of flight，3D TOF）MRA掃描。由兩位不了解患者臨床情況的神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行影像判讀，對(duì)MCA的狹窄程度進(jìn)行判斷。如果兩位判讀醫(yī)師的結(jié)果相差超過(guò)10%，則由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行判讀并作出最終診斷。如果合并2處或以上部位狹窄，則狹窄程度的判定依據(jù)狹窄最嚴(yán)重部位判定。

1.4 隨訪及預(yù)后評(píng)價(jià) 對(duì)患者進(jìn)行發(fā)病1年隨訪，以mRS評(píng)分為判斷指標(biāo)。預(yù)后良好：mRS 1～2分，預(yù)后不良：mRS 3～6分。

2 結(jié)果

共977例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，年齡34～86歲，平均（59.97±11.28）歲，男性716例，女性261例。共有952例完成了1年期隨訪。

MCA輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組和閉塞組各有615例、111例、69例和182例。不同MCA狹窄程度亞組間年齡、既往卒中、糖尿病、吸煙史，入、出院NIHSS評(píng)分和1年期預(yù)后等均有顯著差異，但血清HCY、hs-CRP水平無(wú)顯著差異（表1）。

1年隨訪結(jié)果顯示，1年期預(yù)后良好患者704例，預(yù)后不良患者248例。相比1年期預(yù)后良好的患者，預(yù)后不良組的年齡、發(fā)病前mRS評(píng)分、既卒中病史比例、入院和出院NIHSS評(píng)分、MCA中度狹窄-閉塞的比例、血清HCY和hs-CRP水平均偏高（表2）。

多因素回歸分析顯示：年齡，入院和出院NIHSS評(píng)分，MCA中度、重度狹窄及閉塞，血清hs-CRP水平，血小板計(jì)數(shù)等因素是1年預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（表3）。

進(jìn)一步分析外周血hs-CRP和HCY水平與1年期預(yù)后的相關(guān)性。依據(jù)hs-CRP（＜1 mg/L，1～3 mg/L，＞3 mg/L）和HCY水平（≤15 μmol/L，＞15 μmol/L），患者被分為6組。經(jīng)過(guò)對(duì)年齡、性別、糖尿病史、既往吸煙、入院及出院時(shí)NIHSS評(píng)分等因素進(jìn)行校正后，多因素回歸分析提示兩種炎性因子同時(shí)升高，hs-CRP（＞3 mg/L）和HCY（＞15 μmol/L），與卒中預(yù)后不良明顯相關(guān)（表4）。

表1 大腦中動(dòng)脈不同狹窄程度亞組間特點(diǎn)比較

表2 1年期預(yù)后的單因素分析

表3 1年期預(yù)后不良的多因素分析

3 討論

本研究是一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究。研究顯示外周血中的HCY、hs-CRP水平在不同MCA狹窄程度的急性缺血性卒中亞組間無(wú)顯著差異；卒中后1年結(jié)局不良的患者在急性期具有更高的血清HCY及hs-CRP水平，但僅血清hs-CRP水平升高是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；較之單個(gè)炎性因子水平升高來(lái)說(shuō)，兩個(gè)炎性因子（HCY和hs-CRP）同時(shí)升高與卒中預(yù)后不良的相關(guān)性更為密切。

炎癥反應(yīng)是缺血性腦損傷的重要病理生理機(jī)制之一，參與缺血性卒中的發(fā)生、發(fā)展。動(dòng)脈粥樣硬化常導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，而炎性反應(yīng)貫穿于動(dòng)脈粥樣硬化的全過(guò)程[16-17]。因此，有必要探尋炎性反應(yīng)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的潛在影響。本研究發(fā)現(xiàn)外周血HCY、hs-CRP水平與MCA狹窄程度無(wú)明顯相關(guān)，原因可能如下：動(dòng)脈粥樣硬化作為一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)性疾病，并不與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的程度平行[16]，因此無(wú)法用某個(gè)單獨(dú)的炎性因子來(lái)描述動(dòng)脈粥樣硬化。以往研究證實(shí)，卒中二級(jí)預(yù)防用藥可降低炎性因子水平[18-19]，因此我們推測(cè)，為了更好地探索炎性因子與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性，選擇首發(fā)卒中患者作為研究對(duì)象則設(shè)計(jì)可能更為合理。

本研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)患者血清hs-CRP水平增高是卒中后1年期結(jié)局不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這與以往的多項(xiàng)研究結(jié)果是一致的[20]。以往研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP水平在腦梗死急性期升高，恢復(fù)期有所下降，但仍高于正常水平，且腦梗死患者病情越嚴(yán)重，hs-CRP水平越高，提示血清中hs-CRP水平高低與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)。腦梗死患者h(yuǎn)s-CRP含量與NIHSS評(píng)分[21]、腦梗死的面積大小相關(guān)[22]。

表4 hs-CRP和HCY水平與1年期預(yù)后相關(guān)性的多因素分析#

本研究同時(shí)探討了HCY和hs-CRP兩個(gè)炎性因子水平同時(shí)升高的協(xié)同作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比單個(gè)炎性因子來(lái)說(shuō)，兩個(gè)高水平炎性因子的組合對(duì)卒中不良預(yù)后都具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。以往研究已證實(shí)，在急性缺血性卒中過(guò)程中，其炎性反應(yīng)并非由單一因子所致，而是多個(gè)炎性因子共同作用的結(jié)果[23]。炎性因子不但具有神經(jīng)損傷、神經(jīng)毒性作用，也具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用，腦缺血損傷后多種多效性細(xì)胞因子參與了其后的炎癥反應(yīng)，形成了一個(gè)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，其產(chǎn)生的時(shí)程和作用并不相同，致炎因子占主導(dǎo)地位時(shí)加重腦損傷，抗炎因子占主導(dǎo)地位時(shí)對(duì)腦損傷產(chǎn)生保護(hù)作用。基于我們觀察到的多個(gè)炎性因子在卒中結(jié)局預(yù)測(cè)中的價(jià)值，我們認(rèn)為相比干預(yù)單個(gè)炎性因子的治療來(lái)說(shuō)，在卒中治療尤其是神經(jīng)保護(hù)治療中發(fā)現(xiàn)并干預(yù)多個(gè)炎性因子可能會(huì)給患者帶來(lái)更大獲益。

本研究尚有如下局限。首先，我們使用了3D-TOF MRA來(lái)確認(rèn)和評(píng)估MCA狹窄，雖然采取分層評(píng)價(jià)能夠提高動(dòng)脈狹窄程度評(píng)定的準(zhǔn)確性，但MRA并不是評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)；第二，患者的臨床結(jié)局不一定僅與MCA相關(guān)，也可能和其他顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄相關(guān)，這有可能會(huì)產(chǎn)生偏倚；第三，由于炎性因子的水平是處于動(dòng)態(tài)變化的，單時(shí)間點(diǎn)的檢測(cè)可能會(huì)掩蓋其他時(shí)點(diǎn)的濃度變化；最后，入選患者接受的卒中治療可能會(huì)影響炎性因子水平，從而干擾炎性因子對(duì)MCA狹窄的影響分析。

1 Lopes LR，Zekavati A，Syrris P，et al. Genetic complexity in hypertrophic cardiomyopathy revealed by high-throughput sequencing[J]. J Med Genet，2013，50：228-239.

2 Zhang W，Sun K，Chen J，et al. High plasma homocysteine levels contribute to the risk of stroke recurrence and all-cause mortality in a large prospective stroke population[J]. Clin Sci (Lond)，2010，118：187-194.

3 Yan J，Liao JK，Wang D. Elevated homocysteine and C-reactive protein levels independently predict worsening prognosis after stroke in Chinese patients[J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2010，30：643-647.

4 Wu XQ，Ding J，Ge AY，et al. Acute phase homocysteine related to severity and outcome of atherothrombotic stroke[J]. Eur J Intern Med，2013，24：362-367.

5 den Hertog HM，van Rossum JA，van der Worp，et al. C-reactive protein in the very early phase of acute ischemic stroke：association with poor outcome and death[J]. J Neurol，2009，256：2003-2008.

6 Shantikumar S，Grant PJ，Catto AJ，et al. Elevated C-reactive protein and long-term mortality after ischaemic stroke：relationship with markers of endothelial cell and platelet activation[J]. Stroke，2009，40：977-979.

7 Di Napoli M，Papa F，Bocola V. C-reactive protein in ischemic stroke：an independent prognostic factor[J]. Stroke，2001，32：917-924.

8 WHO MONICA Project Principal Investigator. The World Health Orgnization monitoring trends and determinants in cerebrovascular disease：A major international collaboration[J]. Clin Epidemiol，1988，41：105-114.

9 Samuels OB，Joseph GJ，Lynn MJ. A standardized method for measuring intracranial arterial stenosis[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2000，21：643-646.

10 Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension：The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. J Hypertens，2007，25：1105-1187.

11 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中華糖尿病雜志，2014，6：447-498.

12 Keevil JG，Cullen MW，Gangnon R，et al. Implications of cardiac risk and low-density lipoprotein cholesterol distributions in the United States for the diagnosis and treatment of dyslipidemia：data from National Health and Nutrition Examination Survey 1999 to 2002[J]. Circulation，2007，115：1363-1370.

13 World Health Organization. Guidelines for controlling and monitoring the tobacco epidemic[M]. World Health Organization，1998.

14 Kerr WC，Stockwell T. Understanding standard drinks and drinking guidelines[J]. Drug Alcohol Rev，2012，31：200-205.

15 American College of Chest Physicians. The primary and secondary prevention of coronary artery disease：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8thEdition)[J]. Chest，2008，133：776S-814S.

16 Tuttolomondo A，Di Raimondo D，Pecoraro R. Atherosclerosis as an inflammatory disease[J]. Curr Pharm Des，2012，18：4266-4288.

17 Libby P. Inflammation in atherosclerosis[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2012，32：2045-2051.

18 McCarthy MW，Kockler DR. Clopidogrel-associated leukopenia[J]. Ann Pharmacother，2003，37：216-219.

19 Lonn E，Yusuf S，Arnold MJ，et al. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease[J]. N Engl J Med，2006，354：1567-1577.

20 Emerging Risk Factors Collaboration. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease，stroke，and mortality：an individual participant metaanalysis[J]. Lancet，2010，375：132-140.

21 Torzewski J，Torzewski M，Bowyer DE，et al. C-reactive protein frequently colocalizes with the terminal complement complex in the intima of early atherosclerotic lesions of human coronary arteries[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，1998，18：1386-1392.

22 Montaner J，F(xiàn)ernandez-Cadenas I，Molina CA，et al. Poststroke C-reactive protein is a powerful prognostic tool among candidates for thrombolysis[J]. Stroke，2006，37：1205-1210.

23 Youssef MY，Mojiminiyi OA，Abdella NA. Plasma concentrations of C-reactive protein and total homocysteine in relation to the severity and risk factors for cerebrovascular disease[J]. Transl Res，2007，150：158-163.

【點(diǎn)睛】本研究對(duì)合并大腦中動(dòng)脈狹窄的急性缺血性卒中患者的臨床特點(diǎn)、外周血炎性因子水平等因素進(jìn)行了與發(fā)病1年預(yù)后的多因素分析，結(jié)果顯示超敏C反應(yīng)蛋白是1年預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而且當(dāng)超敏C反應(yīng)蛋白和同型半胱氨酸同時(shí)升高時(shí)對(duì)1年預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。