子宮內膜間質結節臨床病理及免疫表型分析

楊奇，許躍.鎮江市第二人民醫院病理科，江蘇鎮江 00；.鎮江市第四人民醫院病理科，江蘇鎮江 00

子宮內膜間質結節臨床病理及免疫表型分析

楊奇1，許躍2
1.鎮江市第二人民醫院病理科，江蘇鎮江 212001；2.鎮江市第四人民醫院病理科，江蘇鎮江 212001

目的探討子宮內膜間質結節（ESN）的臨床病理特點及免疫表型，以提高對其診斷的準確性。方法分析該中心2008年1月—2014年12月收治的經病理確診為子宮內膜間質結節患者4例，分析其臨床資料、組織學特征及免疫表型，并復習相關文獻。結果3例患者多因為陰道不規則出血或月經量過多行超聲檢查提示子宮肌瘤，1例因陰道不規則出血診刮提示子宮內膜間質腫瘤，平均年齡48歲。巨檢顯示灰黃色界限清楚的結節樣腫塊，切面質地細膩均勻。鏡檢，腫瘤細胞由類似于增生期的子宮內膜間質細胞組成，細胞卵圓形，細胞一致，腫瘤邊界清晰。免疫組化4例均顯示CD10、ER、PR陽性，其中兩例灶性表達SMA，1例局灶表達Des，H-caldesmon均陰性，Ki-67均小于1%。結論 子宮內膜間質結節（ESN）是子宮內膜間質腫瘤中最為少見的一種，其臨床生物性行為表現為良性，預后良好。手術前明確診斷困難，根據病理組織學檢查和免疫表型可以得出正確的診斷。

子宮內膜間質腫瘤；子宮內膜間質結節；免疫組化

子宮內膜間質結節 （Endometrial Stromal Nodule，ESN）是一種起源子宮內膜間質細胞的界限清楚的良性腫瘤，由類似增生期的子宮內膜間質細胞組成。患者多因為不規則陰道出血或者月經不規則而就診，術前常難以明確診斷，多診斷為子宮肌瘤，位于子宮內膜內的子宮內膜間質結節在診刮標本中因難以明確其與子宮肌層的關系，多診斷為子宮內膜間質腫瘤。子宮內膜間質結節的診斷主要依靠病理學檢查及免疫組化檢查，有時其可顯示局限的指狀突起或鄰近腫瘤主體的細胞巢，容易誤診為低級別子宮內膜間質肉瘤及其他腫瘤。該研究總結4例子宮內膜間質結節，探討其臨床病理特診、診斷標準及免疫表型，以提高對該腫瘤的認識，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調取2008年1月—2014年12月江蘇康復醫療集團病理中心診斷的子宮內膜間質結節4例，年齡分別為33、44、49、53歲，平均年齡48歲。其中3例因為不規則陰道出血或月經不規則行超聲檢查提示子宮肌瘤行手術，1例因為不規則陰道出血診刮提示子宮內膜間質腫瘤而行手術，3例為全子宮切除標本，1例為腫瘤結節挖除標本。所有病例均經兩位病理醫生復查切片并行免疫組織化學證實。

1.2 方法

所有標本均經4%中性甲醛固定，常規取材，石蠟包埋、制片，HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法。石蠟切片70℃烘烤過夜，常規脫蠟至水，檸檬酸鹽緩沖液 （pH 6.0）高溫高壓修復，DAB染色。所有用抗體CD10、ER、PR、SMA、Des、H-caldesmon、Ki-67均購自DAKO基因公司。

1.3 結果判定

CD10、SMA、Des、H-caldesmon陽性表達定位于細胞質，ER、PR、Ki-67陽性定位于細胞核。以棕黃色著色為（+），淡黃色為弱（+）,不著色為（-）。

2 結果

2.1 巨檢

送檢標本3例為全子宮切除標本，1例為腫瘤挖出結節。其中例1及例2顯示為子宮肌壁間腫塊，大小分別為4.2×3.2×3.0 cm、4.5×4.2×3.5 cm，切面質地細膩均勻，灰黃色。其中例3為刮宮后標本，腫塊大部分已經刮除，局部子宮體前壁見灰黃色蒂部殘留，大小約1.2× 1.0×0.8 cm，質軟灰黃色，與子宮肌層分界尚清楚。例四為挖出結節，大小15×12×11.5 cm，界限清楚，周邊附少量平滑肌組織，質地大部分細膩灰黃，灶性區域呈灰白色，質硬。

2.2 鏡檢

4例腫瘤均主要由一致的短梭形細胞和卵圓形細胞組成，腫瘤細胞胞漿稀少，核卵圓型，核染色質均勻細膩，無明顯核仁，核分裂象偶見，類似正常增生期子宮內膜間質細胞。腫瘤細胞富含分支狀的小動脈網，均見類似子宮內膜螺旋小動脈的血管，可見血管周圍透明變性。例3少數區域出現互相吻合的梁狀上皮樣條索，顯示伴有性索分化。例4周邊出現星爆樣透明變性纖維組織，周圍細胞顯示平滑肌樣分化。其中兩例界限完全清晰，與周邊肌層分界清晰，呈膨脹性生長方式，邊界光滑；例3在子宮內膜與肌層交界處僅見一處指狀突起，突起長度1 mm；例4大部分區域邊界光滑，可見兩個區域少量平滑肌組織內陷入腫瘤內，內陷深度約1.5 mm，所有病例均未發現血管浸潤。

2.3 免疫組化

4例患者均顯示CD10（+）、ER（+）、PR（+），其中2例顯示SMA局灶（+），1例Des局灶（+），所有病例均顯示H-caldesmon（-），4例Ki-67指數均小于1%。

2.4 病理診斷

4例均診斷為子宮內膜間質結節（ESN）。

2.5 預后及隨訪

4例患者均行手術治療，出院后進行電話隨訪，隨訪時間18～60個月，所有患者均存活，未見復發及轉移。

3 討論

3.1 臨床特征

2014年WHO將子宮內膜間質腫瘤分為子宮內膜間質結節、低級別子宮內膜間質肉瘤、高級別子宮內膜間質肉瘤及未分化子宮肉瘤4類[1]。子宮內膜間質結節發病年齡為23～86歲，平均年齡53歲[2]，該組病例平均年齡48歲。患者多因為不規則陰道出血發現子宮肌瘤而行手術治療發現[3]，該組3例因為不規則陰道出血檢查發現子宮肌瘤，1例因為不規則陰道出血在刮宮標本中高度懷疑子宮內膜間質腫瘤而發現，與文獻報道類似。

3.2 組織學特征

巨檢上，ESN多表現為一個子宮肌壁內腫物或子宮腔內的一個息肉樣腫塊，切面呈灰黃色，質地均勻細膩，有時可以呈現囊性變。鏡下，ESN顯示為一個缺乏肌層浸潤的膨脹性生長的腫瘤，有時候局灶的腫瘤細胞呈指狀突入肌層或在主瘤體周圍的肌層出現小的衛星結節，但是這種區域應小于3個并且這些離主瘤體小于3 mm[4]，并且沒有血管淋巴管浸潤。ESN常常富于細胞，偶爾細胞稀少的ESN顯示伴有纖維化或者纖維粘液樣分化，腫瘤里常見特征性的螺旋小動脈樣血管。腫瘤細胞類似增生期子宮內膜間質細胞，腫瘤細胞卵圓形，細胞無異型性，染色質細膩。核分裂像常比較少見，但是偶爾的高核分裂像計數不能排除ESN的診斷。ESN可顯示多種不同的分化，包括平滑肌分化、橫紋肌分化和性索樣分化[5-6]。同樣ESN可以顯示不同的繼發性改變，如透明變性、膠原斑塊、泡沫細胞沉積及膽固醇裂隙等。本組2/4例腫瘤界限完全清晰，無肌層浸潤，2/4例可見突起或者內陷 （但均小于3 mm且小于3處），4例均未見血管浸潤，1/4例伴平滑肌分化，1/4例伴有性索分化。

3.3 免疫組化

ESN常顯示CD10的彌漫陽性，ER、PR亦顯示陽性表達。SMA及Des常呈陰性表達，但是有時可以出現局灶性表達，偶爾 ESN顯示 SMA的彌漫陽性[7]。H-caldesmon、催產素受體（OTR）及組蛋白去乙酰化酶8（HDAC8）在ESN中不表達，而在平滑肌瘤常呈陽性表達，這對診斷有一定的幫助[8]。該組腫瘤4/4例表達CD10、ER、PR，2/4例局灶表達SMA，1/4例局灶表達Des，而H-caldesmon4例均不表達，與文獻報道一致。

3.4 鑒別診斷

①ESN和低級別子宮內膜間質肉瘤（ESS）：組織學上兩種腫瘤細胞均由類似增生期子宮內膜間質細胞組成，無鑒別意義，但是ESN顯示為非浸潤性邊界，界限清楚，即使存在少量不規則結節或者指狀突起，應小于3個并小于3 mm并要求無血管浸潤；而ESS常顯示較明顯的舌狀浸潤肌層并常見血管浸潤；②ESN與高度富于細胞性平滑肌瘤（HCL）：鏡下，HCL界限可清楚至不規則，腫瘤細胞由成束的胞漿稀少的密集梭形細胞組成，常可見厚壁的肌性血管及裂隙樣間隙；而ESN明顯由卵圓形至短梭形的細胞呈彌漫排列，腫瘤血管主要由薄壁分支狀血管及螺旋小動脈組成。免疫組化對鑒別有一定價值，HCL常呈Des、H-caldesmon及SMA（+），CD10一般（-）；而ESN多顯示CD10（+），而H-caldesmon（-），Des及SMA一般陰性或者局灶陽性；③ESN與富于細胞間質的子宮內膜息肉：伴有富于細胞間質的和腺體稀少的子宮內膜息肉容易誤診為子宮內膜間質腫瘤，富于細胞的間質中具有突出的血管及出現少許腺體則提示為子宮內膜息肉。

3.5 治療及預后

ESN是子宮內膜間質腫瘤中預后好的良性腫瘤。ESN的治療大多為子宮切除手術，子宮切除標本容易評估腫瘤周邊情況，從而得出正確的診斷，而無需其他輔助治療。對于有生育要求的年輕女性，ESN可選擇腫瘤剔除術而不需要行子宮全切術，在腫瘤剔除術時應附帶少量完整的周邊正常組織，以判斷腫瘤有無浸潤從而得出正確的診斷[8]。該組腫瘤3例行全子宮切除術，1例行腫瘤剔除術，隨訪18～60個月均未見患者復發及轉移，但隨訪時間較短，有待更長期的隨訪。偶爾，ESN可發生于陰道，完整的切除腫塊術可以成功治愈[9]。ESN可以和其他惡性腫瘤同時發生，診斷ESN的同時不應忽視其他類型腫瘤的診斷[10]。對于刮宮標本，有大于5 mm的區域顯示不含腺體結構的間質區域，要高度懷疑子宮內膜間質腫瘤（EST）[11]，刮宮標本缺乏腫瘤與肌層的關系，不能做出ESN和ESS的診斷，只有待子宮切除標本進一步評估診斷。

[1]Ali RH,Rouzbahman M.Endometrial stromal tumours revisited:an update based on the 2014 WHO classification[J].J Clin Pathol,2015,68(5):325-332.

[2]Dionigi A,Oliva E,Clement PB,et al.Endometrial stromal nodules and endometrial stromal tumors with limited infiltration:a clinicopathologic study of 50 cases[J].Am J Surg Pathol,2002,26(5):567-581.

[3]劉文杰.子宮內膜間質腫瘤10例臨床病理分析[J].江西醫藥,2014,41(6):543-545.

[4]Borg CS,Humaidan P,Noer H,Majeed HG.Endometrial Stromal Nodule:A Rarity and a Pathological Challenge[J]. Obstet Gynecol,2015,2015:376-817.

[5]Lloreta J,Prat J.Endometrial stromal nodule with smooth and skeletal muscle components simulating stromal sarcoma[J].

Int J Gynecol Pathol,1992(11):293–298.

[6]Geetha V,Rupashree S,Bhat SS.Endometrial stromal nodule with smooth muscle differentiation[J].Indian J Pathol Microbiol,2008(51):76-77.

[7]周琦,王玲玲,何偉良.子宮內膜間質腫瘤臨床病理分析[J].河北醫藥,2013,35(12):1800-1802.

[8]廖昆玲,鐘靄鸞,黃世章.子宮內膜間質腫瘤16例臨床病理分析[J].廣東醫學,2011,32(6):771-773.

[9]Sánchez-Ferrer ML,Ferri-íguez B,Schuldt M,et al.Endometrial stromal nodule of the vaginal wall with a review of vulvovaginal endometrial stromal neoplasms.[J].Gynecol Oncol Rep.2014,11:13-15.

[10]Mitra S,Chatterjee U,Ray S,et al.Synchronous occurrence of endometrial stromal nodule with papillary serous carcinoma of ovary:report of a case and brief review of literature[J].J Obstet Gynaecol India,2014,64(Suppl 1):140-141.

[11]Stemme S,Ghaderi M,Carlson JW.Diagnosis of endometrial stromal tumors:a clinicopathologic study of 25 biopsy specimens with identification of problematic areas[J].Am J Clin Pathol,2014,141:133-139.

Analysis of Clinicopathologic Characteristic and Immunophenotype of Endometrial Stromal Nodule

YANG Qi1,XU Yue2
1.Department of Pathology,The No.2 People's Hospital of Zhenjiang,Zhengjiang,Jiangsu Province,212001 China;2.Department of Pathology,The No.4 People's Hospital of Zhenjiang,Zhengjiang,Jiangsu Province,212001 China.

ObjectiveTo investigate the clinicopathological characteristic and immunophenotype of endometrial stromal nodule(ESN)to improve the diagnosis of ESN.Methods4 patients who were confirmed with ESN by Pathologic diagnosis in out center from Jan 2008 to Dec 2014 were analyzed.Their clinical data,histological characteristics,immunophenotype were analyzed,and the related literature were reviewed.Results3 patients who suffered from irregular vaginal bleeding or hypermenorrhea underwent ultrasonic inspection,and the result showed that they were with hysteromyoma;1 patient who suffered from irregular vaginal bleeding underwent diagnostic curettage,and theResultsshowed that they were with endometrial stromal neoplasms.The average age of the patients was 48 years old.Gross examination showed that there were welldemarcated nodular masses with color of grayish yellow,and its section showed an even and smooth texture.Microscopic examination showed that tumor cell was consisted of cell which was approximately the same as proliferative endometrial stromal cell,all of them were ovate in appearance,and the tumor showed sharply defined edges.Immunohistochemistry showed that out of the 4 patients who were negative for CD10,ER,PR,2 were focal positive for SMA,1 was focal positive for SMA, all the 4 patients were negative for H-caldesmon,and all of their Ki-67 were less than 1%.ConclusionESN are rare in endometrial stromal neoplasms,and it shows good clinical and biological behaviors and good prognosis.If the difficulty in diagnosing this disease is made clear before operation,histopathologic examination and immunophenotype can produce good diagnostic effect.

Endometrial stromal neoplasms;Endometrial stromal nodule;Immunohistochemistry

R5

A

1674-0742（2015）11（c）－0075-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.075

2015-08-27）

楊奇（1979.08-），男，江蘇鎮江人，主治醫師，碩士在讀，研究方向：腫瘤病理。

許躍（1979.11-），男，江蘇鎮江人，主治醫師，碩士在讀，研究方向：腫瘤病理。