替羅非班不同給藥方式對(duì)STEMI患者急診PCI效果的影響

替羅非班不同給藥方式對(duì)STEMI患者急診PCI效果的影響

潘港1，徐細(xì)平1，馮小堅(jiān)1，龍勝春1，趙建華1，張煦斌1，盧擁華1，李正在1， 張智偉2

(1岳陽(yáng)市一人民醫(yī)院，湖南岳陽(yáng)414000；2廣東省人民醫(yī)院)

摘要：目的探討替羅非班不同給藥方式對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診冠脈介入治療(PCI)臨床效果的影響。方法選擇STEMI行急診PCI患者96例，隨機(jī)分為A組27例、B組39例、C組30例。三組均行急診PCI、血栓抽吸術(shù)聯(lián)合替羅非班治療， A組替羅非班靜脈注射，B組替羅非班普通冠脈口注射，C組替羅非班改良冠脈注射。比較三組住院期間再灌注心律失常發(fā)生率、校正TIMI幀數(shù)(CTFC)、心肌染色分級(jí)(MBG)、術(shù)后24 h血肌鈣蛋白I(cTnI)峰值以及出院后1個(gè)月行心臟超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，記錄住院及隨訪期間主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況。結(jié)果C組再灌注心律失常發(fā)生率、CTFC、cTnI低于A、B組 (P均< 0.05)，MBG、LVEF、LVEDD高于A、B組(P均<0.05)。出院1個(gè)月后隨訪，三組均未出現(xiàn)新發(fā)心肌梗死及再次血運(yùn)重建等MACE。結(jié)論 替羅非班改良冠脈注射對(duì)STEMI患者急診PCI效果優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈注射及普通冠脈口注射。

關(guān)鍵詞：急性ST段抬高型心肌梗死；替羅非班；急診PCI；給藥途徑

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.014

中圖分類(lèi)號(hào)：R542.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)41-0038-03

收稿日期：(2015-08-02) (2015-06-21)

急診冠脈介入治療(PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治療的首選方法。臨床報(bào)道，急診PCI中有13%～40%患者發(fā)生無(wú)復(fù)流或慢血流現(xiàn)象[1]。慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，而且可以導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響了STEMI患者的近期治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后，并且使STEMI患者的病死率升高。臨床上常用血栓抽吸或血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(如替羅非班)防治急診PCI無(wú)復(fù)流或慢血流現(xiàn)象[2，3]。有報(bào)道顯示，STEMI的急診PCI過(guò)程中，應(yīng)用冠脈內(nèi)注射替羅非班，與常規(guī)靜脈注射比較，能夠更有效改善心肌微循環(huán)，且安全性高[4～6]。為此，本文比較PCI術(shù)前改良冠脈注射替羅非班同常規(guī)靜脈注射及冠脈口注射對(duì)急診PCI療效的影響，探討替羅非班不同給藥方式對(duì)STEMI患者的治療效果。

通信作者：張智偉

1資料與方法

1.1臨床資料2012年7月～2014年12月就診岳陽(yáng)市一人民醫(yī)院STEMI患者96例，男77例、女19例，年齡40～79(65.12± 8.98)歲。入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010年制定的急性STEMI診斷及治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲；急性心肌梗死出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥(如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等)及心源性休克患者；有己知抗血小板藥物過(guò)敏或其他藥物過(guò)敏史；3個(gè)月內(nèi)有消化道潰瘍史；有應(yīng)用替羅非斑的禁忌證；溶栓后補(bǔ)救性PCI患者；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者；嚴(yán)重肝腎功能不全患者；急診冠脈造影提示復(fù)雜多支病變、左主干病變未能成功實(shí)施PCI治療的患者。96例隨機(jī)分為A組27例、B組39例、C組30例。患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，臨床方案獲得本院倫理委員會(huì)討論通過(guò)后實(shí)施。

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1.2治療方法患者在診斷明確后立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，并迅速完成體格檢查及心電圖、血常規(guī)、血生化、凝血功能等相關(guān)檢查，明確無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證，迅速送入心導(dǎo)管室進(jìn)行急診PCI。三組患者替羅非班分別應(yīng)用不同方式注射。A組靜脈注射：PCI術(shù)前30 min外周靜脈推注負(fù)荷劑量替羅非班10 μg/kg，2 min內(nèi)推注完畢，隨后以6 μg/(kg·h)的速度靜脈泵入替羅非班，維持24～36 h。B組普通冠脈注射：置入指引導(dǎo)管后，冠脈口推注替羅非班10 μg/kg，2 min內(nèi)推注完畢，隨后以6μg/(kg·h)的速度靜脈泵入替羅非班，維持24～36 h。C組改良冠脈注射：導(dǎo)絲通過(guò)病變后，送入血栓抽吸導(dǎo)管至罪犯血管遠(yuǎn)端注入替羅非班10 μg/kg，2 min內(nèi)推注完畢，隨后以6 μg/(kg·h)的速度靜脈泵入替羅非班，維持24～36 h。患者術(shù)后均給予阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期服用，氯吡格雷75 mg/d至少服用12個(gè)月，低分子肝素4 100 U每12 h 1次皮下注射3～5 d。患者均按AMI臨床路徑要求給予ACEI、β-受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)及他汀類(lèi)等藥物(有禁忌者除外)。住院時(shí)間12～16 d。

1.3觀察指標(biāo)觀察三組手術(shù)期間再灌注心律失常發(fā)生情況，如竇性心動(dòng)過(guò)緩(心率低于45次/min)、竇性停搏、Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏(頻發(fā)室早、多源性室早)、室性心動(dòng)過(guò)速(加速性室性自主心律和陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速)、心室顫動(dòng)。記錄三組校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)、心肌染色分級(jí)(MBG)、術(shù)后24 h血肌鈣蛋白I(cTnI)值。出院后1個(gè)月行心臟超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，記錄住院及隨訪期間主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況。出院后每周電話(huà)隨訪，出院1個(gè)月時(shí)門(mén)診隨訪。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以±s表示，組間比較用單因素方差分析，多重比較方差齊時(shí)用LSD-t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用Dunnett-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組再灌注心律失常發(fā)生情況A組發(fā)生再灌注心律失常20例，發(fā)生率74.07%；B組發(fā)生再灌注心律失常27例，發(fā)生率69.23%；C組發(fā)生再灌注心律失常15例，發(fā)生率50.00%；C組同A、B組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，A、B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2三組CTFC 、MBG及血cTnI值比較見(jiàn)表1。

表1　三組CTFC 、MBG及血cTnI值比較( ± s)

表1　三組CTFC 、MBG及血cTnI值比較( ± s)

組別nCTFC(個(gè))MBG(級(jí))cTnI(ng/mL)A組2729.54±3.892.44±0.708.21±3.43B組3928.46±3.582.59±0.647.82±5.17C組3024.90±2.87*2.90±0.31*5.63±2.32*

注：與A組和B組相比，*P<0.05。

2.3三組LVEF和LVEDD測(cè)定結(jié)果出院1個(gè)月后門(mén)診隨訪，共87例完善心臟超聲心動(dòng)圖檢查，三組LVEF及LVEDD測(cè)定結(jié)果見(jiàn)表2。

表2　三組LVEF和LVEDD測(cè)定結(jié)果比較( ± s)

表2　三組LVEF和LVEDD測(cè)定結(jié)果比較( ± s)

組別nLVEF(%)LVEDD(mm)A組2347.57±6.0753.61±4.86B組3547.94±5.9352.80±5.40C組2952.38±6.16*47.41±5.51*

注：與A組和B組相比，*P<0.05。

2.4三組MACE發(fā)生情況A組1例患者出院前發(fā)生心源性猝死。余患者在住院及隨訪期間均未出現(xiàn)新發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、腦卒中及死亡等MACE。

3討論

STEMI患者急診PCI開(kāi)通血管的成功率在90%以上。但是，由于冠脈內(nèi)微小血栓形成或介入操作斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞常會(huì)產(chǎn)生無(wú)復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，或者心肌梗死相關(guān)冠脈雖然開(kāi)通，但心肌灌注卻未完全成功，梗死區(qū)域仍處在微循環(huán)缺血狀態(tài)，從而導(dǎo)致心律失常、心功能減退等遠(yuǎn)期并發(fā)癥影響左室功能恢復(fù)及臨床預(yù)后[7～10]。

替羅非班是一種非肽類(lèi)、短效高選擇性的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，它可以減輕病變血管的血栓負(fù)荷，并且對(duì)紅、白血栓均有拮抗作用，使血流明顯改善，防止血小板血栓形成，改善無(wú)復(fù)流，降低心臟復(fù)合終點(diǎn)心血管事件發(fā)生率。替羅非班的半衰期為2 h，它起效非常快，通常在給藥5 min后對(duì)血小板的抑制作用即可以達(dá)到96%。但是關(guān)于替羅非班的給藥時(shí)機(jī)和給藥方法目前仍存在爭(zhēng)議。de Luca 等[11]研究表明，與到達(dá)導(dǎo)管室后給藥相比，急診PCI前常規(guī)給予血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑阿昔單抗臨床獲益不明顯，反而增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此在院前應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑可能并沒(méi)有帶來(lái)更多的臨床獲益。冠脈粥樣硬化性心臟病治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)指出：建議常規(guī)靜脈使用替羅非班給藥，也可冠脈內(nèi)給藥；冠脈內(nèi)給藥通常在造影后置入支架前，在導(dǎo)絲通過(guò)病變后或球囊擴(kuò)張前，可通過(guò)引導(dǎo)管或造影導(dǎo)管給藥[12]。

靜脈注射替羅非班需要一定時(shí)間才能到達(dá)冠狀動(dòng)脈發(fā)揮作用。在此過(guò)程中，藥物可能出現(xiàn)代謝失活、蛋白質(zhì)吸附、體液稀釋導(dǎo)致藥效下降等。相比而言，冠脈內(nèi)注射藥物能夠在短時(shí)內(nèi)即可達(dá)到高濃度，且作用速度較外周靜脈快速。然而，按照我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)冠脈內(nèi)給藥時(shí)罪犯血管TIMI血流仍為0級(jí)，藥物難以直接到達(dá)最需要較高藥物濃度的罪犯血管床遠(yuǎn)端。為了遠(yuǎn)端缺血的心肌能夠得到更好再灌注，本研究提出了一種改良的冠脈注射方法，即運(yùn)用血栓抽吸導(dǎo)管在罪犯血管遠(yuǎn)端進(jìn)行替羅非班的冠脈內(nèi)注射，可使藥物最充分地進(jìn)入小血管床，減少了PCI造成的血栓碎塊，局部微循環(huán)藥物濃度高，作用更強(qiáng)，因而可減少慢血流甚至無(wú)復(fù)流的現(xiàn)象，減少了再灌注損傷，改善了遠(yuǎn)端微循環(huán)血運(yùn)。同時(shí)，我們將替羅非班冠脈內(nèi)注射用于AMI患者急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的治療也取得較好療效，尤其是運(yùn)用在罪犯冠脈遠(yuǎn)端注射替羅非班治療無(wú)復(fù)流現(xiàn)象能明顯改善即刻冠脈血流。改良冠脈內(nèi)注射替羅非班的方法再灌注前就在冠脈遠(yuǎn)端血管床、冠脈微循環(huán)內(nèi)注射了替羅非班，可以在缺血的心肌微循環(huán)內(nèi)占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合位點(diǎn)，減少了血小板的聚集，減輕了內(nèi)皮細(xì)胞的損害；通過(guò)改善微循環(huán)障礙，減少了無(wú)復(fù)流的發(fā)生。與靜脈注射和常規(guī)冠脈注射替羅非班相比，改良的冠脈注射給藥方式獲得了更好的CTFC、心肌MBG，且術(shù)后心電圖示ST回落、血cTnI值改善效果更佳。

PCI后再灌注有效的標(biāo)志之一是發(fā)生再灌注心律失常，嚴(yán)重再灌注心律失常時(shí)往往伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，處理不及時(shí)可以導(dǎo)致休克、心衰甚至術(shù)中或術(shù)后死亡。本研究表明，急診PCI過(guò)程中大部分患者都出現(xiàn)了再灌注心律失常，但是不同組之間有差異。再灌注心律失常最常見(jiàn)的是室早及竇性心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生這兩種心律失常時(shí)一般都沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)異常，但是竇性停搏、室速、室顫等嚴(yán)重心律失常往往有明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至伴有阿斯綜合征的發(fā)生，處理稍有延緩可能就會(huì)導(dǎo)致患者死亡。本研究C組再灌注心律失常明顯減少、這可能與缺血心肌應(yīng)用替羅非班后心肌細(xì)胞的鈣超載減輕及氧自由基減少，再灌注損傷減輕有關(guān)，提示應(yīng)用改良的替羅非班注射能減少患者術(shù)中、術(shù)后病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)。 此外，替羅非班3種給藥方式患者均未出現(xiàn)新發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、死亡及腦卒中等MACE，提示改良冠脈注射不會(huì)引起MACE發(fā)生率的上升，隨訪1個(gè)月后改良冠脈注射組患者左室收縮功能較其他兩組也有較大改善。

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