艾司洛爾對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響

艾司洛爾對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響

竇曉婧，王清平

(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

摘要：目的探討超短效β受體阻滯劑艾司洛爾對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響。方法選擇感染性休克患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組均給予早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，另外觀察組持續(xù)靜脈泵入艾司洛爾72 h。兩組分別于治療前后檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，記錄去甲腎上腺素(NA)維持量，測(cè)定動(dòng)脈血乳酸(Lac)、中心靜脈血氧飽和度及血糖(Glu)水平，心臟超聲檢測(cè)心功能指標(biāo)，記錄住院期間并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。結(jié)果與治療前比較，觀察組治療24、48、72 h心率減慢、每搏指數(shù)升高，NA維持量、Lac水平、Glu水平、E/A值下降(P均<0.05)，與對(duì)照組治療后同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。觀察組住院期間急性腎損傷、ARDS的發(fā)生率及病死率均低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 艾司洛爾可降低感染性休克患者心率、增加每搏輸出量、改善組織灌注狀況，降低ARDS的發(fā)生率及病死率。

關(guān)鍵詞：感染性休克；艾司洛爾；血流動(dòng)力學(xué)；預(yù)后

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.029

中圖分類(lèi)號(hào)：R63;R541.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)41-0070-03

收稿日期：(2015-05-18)

感染性休克患者往往存在頑固性低血壓及持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速[1]。過(guò)快的心率(HR)增加了心肌氧耗，限制了心室舒張期充盈，加重了嚴(yán)重感染和感染性休克患者的心功能不全，導(dǎo)致預(yù)后不良[4]。此外，嚴(yán)重感染引發(fā)交感風(fēng)暴，激發(fā)了炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎上腺素能受體的過(guò)度激活，造成多系統(tǒng)損傷[2,5~7]。β腎上腺素能受體阻滯劑能控制過(guò)快HR，抑制交感風(fēng)暴[8，9]。但β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用及降壓作用，可能會(huì)加重心肌抑制，導(dǎo)致心肌失代償，目前已很少應(yīng)用于感染性休克患者的治療。有研究表明，靜脈使用β腎上腺素能受體阻滯劑控制感染性休克患者HR，能有效增強(qiáng)心肌功能，改善預(yù)后[4]。本研究旨在探討靜脈使用短效β受體阻滯劑艾司洛爾對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年6月～2014年6月在本院住院經(jīng)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)后仍存在快速心律失常(HR≥100次/min)的感染性休克患者100例，均符合2008年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均按指南[2]要求行EGDT，但仍需用去甲腎上腺素(NA)維持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg。排除既往存在慢性器質(zhì)性心臟病且合并心功能失代償者、慢性肝腎功能不全者、晚期腫瘤患者。按照隨機(jī)原則將患者分為觀察組與對(duì)照組各50例，觀察組男32例、女18例，年齡35~85(69.5±15.5)歲，急性生理學(xué)與慢性健康狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分(24.5±7.0)分，全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分(SOFA)(7.5±1.6)分；對(duì)照組男30例、女20例，年齡40~82(70.8±14.8)歲；APACHEⅡ評(píng)分(23.0±7.8)分；SOFA評(píng)分(6.7±1.5)分。兩組年齡、性別及病情嚴(yán)重程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2治療方法兩組均給予液體復(fù)蘇、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等EGDT。觀察組給予艾司洛爾靜脈持續(xù)泵入72 h以上，根據(jù)HR變化，調(diào)整泵入劑量20～80 μg/(min·kg)，控制HR為80～100次/min；對(duì)照組未予特殊處理。

1.3觀察指標(biāo)及方法①兩組分別于治療前(0 h)及治療后(24、48、72 h)采用脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)法行血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，包括HR、MAP、心指數(shù)(CI)、每搏指數(shù)(SVI)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)、中心靜脈壓(CVP)，記錄NA維持量；采集動(dòng)脈血測(cè)定血乳酸(Lac)水平，采集中心靜脈血行血?dú)夥治鰷y(cè)血氧飽和度(ScvO2)及血糖(Glu)；行心臟超聲檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期直徑(LVEDD)及E峰與A峰比值(E/A)。②記錄兩組住院期間并發(fā)癥[急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)、肝功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)]發(fā)生情況及病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化及NA維持量比較見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化及NA維持量比較( ± s)

表1　兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化及NA維持量比較( ± s)

組別nHR(次/min)MAP(mmHg)CI[L/(min·m2)]SVI(mL/m2)SVRI[dyne·s/(cm5·m2)]CVP(mmHg)NA維持量[μg/(kg·min)]觀察組50 0h134±2075±103.1±0.523±51584±25417±60.38±0.12 24h90±8*#76±112.8±0.8 31±6*#1698±21014±40.30±0.11*# 48h92±5*#75±93.0±0.8 32±5*#1704±31512±50.16±0.06*# 72h89±5*#77±123.1±1.0 33±7*#1800±26414±50.10±0.05*#對(duì)照組50 0h136±1574±92.8±0.822±41426±23516±80.39±0.18 24h134±1875±102.7±0.923±51575±22415±70.40±0.10 48h128±2274±83.1±0.524±41687±26513±60.29±0.10 72h114±1576±103.0±0.723±51788±27515±60.30±0.08

注：與同組0 h比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，#P<0.05。

2.2兩組治療前后氧代謝及糖代謝指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2　兩組治療前后Lac、ScvO 2、Glu比較( ± s)

表2　兩組治療前后Lac、ScvO 2、Glu比較( ± s)

組別nLac(mmol/L)ScvO2(%)Glu(mmol/L)觀察組50 0h4.3±1.569±1513.5±6.0 24h2.7±1.2*#71±1412.0±4.2*# 48h1.3±0.9*#73±1210.8±3.0*# 72h1.2±0.8*#72±129.0±2.6*#對(duì)照組50 0h4.2±1.870±1613.1±7.0 24h4.0±1.571±1014.2±5.4 48h3.6±1.672±1215.4±6.0 72h2.5±1.072±1414.8±4.0

注：與同組0 h比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，#P<0.05。

2.3兩組治療前后心臟功能比較 見(jiàn)表3。

表3　兩組治療前后LVEDD、LVEF、E/A比較( ± s)

表3　兩組治療前后LVEDD、LVEF、E/A比較( ± s)

組別nLVEDD(mm)LVEF(%)E/A觀察組50 0h42.2±4.160±51.13±0.21 24h42.7±5.259±41.25±0.19*# 48h41.2±3.761±41.32±0.17*# 72h42.0±3.660±31.41±0.14*#對(duì)照組50 0h41.3±3.261±41.12±0.23 24h42.1±3.960±51.18±0.21 48h42.3±4.359±61.21±0.20 72h42.2±4.060±41.31±0.16

注：與同組0 h比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，#P<0.05。

2.4并發(fā)癥發(fā)生率及病死率 觀察組患者住院期間發(fā)生急性腎損傷10例、ARDS 12例、DIC 5例、急性肝衰竭15例、死亡28例，對(duì)照組分別為24、30、8、18、死亡35例，觀察組急性腎損傷發(fā)生率、ARDS發(fā)生率及病死率均低于對(duì)照組(P均<0.05)。

3討論

嚴(yán)重感染、組織壞死等因素誘發(fā)機(jī)體循環(huán)中的炎癥介質(zhì)與抗炎癥介質(zhì)共同推動(dòng)復(fù)雜的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致心肌抑制、血管低張力，進(jìn)而發(fā)展為感染性休克，引起微循環(huán)障礙、組織灌注不良，導(dǎo)致多臟器功能衰竭[3]。感染性休克多數(shù)合并持續(xù)性快速心律失常，這可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮有關(guān)，也可能與缺血及炎癥導(dǎo)致的外周傳導(dǎo)纖維過(guò)度興奮有關(guān)[10~12]。HR過(guò)快增加了心肌氧耗，舒張期縮短限制心室的舒張期充盈、減少冠狀動(dòng)脈(冠脈)灌注[5~7]。HR過(guò)快已經(jīng)成為感染性休克死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。目前，是否使用β受體阻滯劑對(duì)感染性休克患者的心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行干預(yù)尚存在爭(zhēng)議，對(duì)HR控制的時(shí)間窗、HR控制范圍尚無(wú)定論。β受體阻滯劑可控制HR，減少心肌氧耗，改善心室舒張功能，增加冠脈灌注，改善嚴(yán)重感染患者心肌氧利用，增加心功能儲(chǔ)備[4~6]。此外，交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮可導(dǎo)致異常的鈣離子內(nèi)流，引發(fā)心肌毒性反應(yīng)，炎性因子釋放，氧自由基增加，鈣通道調(diào)節(jié)失控使左室舒張功能受損、心肌頓抑、細(xì)胞凋亡及壞死[8,13，14]。而β腎上腺素能受體阻滯劑可減輕兒茶酚胺導(dǎo)致的心肌毒性反應(yīng)，穩(wěn)定患者心功能，提高其生存率。

在惡嘴攻擊與串謀攻擊的實(shí)驗(yàn)中,惡意節(jié)點(diǎn)都隨機(jī)地提供推薦信任值給節(jié)點(diǎn)。圖7和圖8分別顯示了惡嘴攻擊和串謀攻擊對(duì)間接信任的影響,隨著惡意推薦比例的增加,各模型得到的間接信任與真實(shí)間接信任之間的差值也隨之增大。

艾司洛爾是一種高選擇性β腎上腺素能受體阻滯劑，具有起效快、超短效的特點(diǎn)，靜脈分布半衰期2 min，清除期9 min，適合危重癥患者[11]。本研究中，靜脈使用艾司洛爾24 h患者HR控制在規(guī)定范圍并維持至72 h，在24、48、72 h時(shí)與對(duì)照組相比，觀察組SVI及E/A明顯升高，CI不僅未降低且有上升趨勢(shì)，Lac明顯降低。提示使用艾司洛爾控制HR，可改善左室舒張功能，增加舒張期左室充盈，增加心排量，改善組織灌注狀況。但目前HR控制范圍的確定較為困難，需要結(jié)合患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及身體基礎(chǔ)條件來(lái)制定個(gè)體化方案[10]。本研究將HR控制在80~100次/min，既明顯改善心功能，又能保證血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的穩(wěn)定。

除了對(duì)心肌的影響，在感染性休克患者中，多臟器功能衰竭的發(fā)生率也較高，如急性腎損傷、急性肝衰竭、ARDS、肺動(dòng)脈高壓、腸麻痹、腸缺血、凝血系統(tǒng)紊亂(高凝狀態(tài)、血栓形成、DIC)、免疫系統(tǒng)紊亂、細(xì)菌滋生、代謝紊亂等。除了與低血壓導(dǎo)致的組織灌注不良、微循環(huán)障礙外，交感風(fēng)暴引發(fā)的高血漿兒茶酚胺水平及炎性因子也是多器官功能衰竭的主要原因。有研究表明，高血漿兒茶酚胺水平、持續(xù)大量的兒茶酚胺類(lèi)藥物治療都是感染性休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5~7]。研究結(jié)果顯示，β受體阻滯劑可減少?lài)?yán)重感染和感染性休克患者的促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，穩(wěn)定循環(huán)，調(diào)控免疫功能及抑制高分解代謝，減輕多臟器功能衰竭，從而降低住院期間病死率[5.6]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后觀察組急性腎損傷發(fā)生率、ARDS發(fā)生率及病死率均低于對(duì)照組，提示艾司洛爾可抑制炎性反應(yīng)，改善循環(huán)，增加組織灌注，改善組織代謝，降低多臟器功能衰竭的發(fā)生率及病死率。

最后需要指出，本研究存在一定局限性，首先該研究設(shè)定了HR控制范圍，沒(méi)有結(jié)合患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及基礎(chǔ)身體條件來(lái)進(jìn)行個(gè)體化制定；其次，該研究?jī)H進(jìn)行短時(shí)間(72 h內(nèi))數(shù)據(jù)比較，未進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間追蹤，結(jié)論具有局限性，且樣本量較少，結(jié)果有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

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