主動聯合被動免疫療法治療封閉抗體陰性孕婦復發性流產臨床觀察

主動聯合被動免疫療法治療封閉抗體陰性孕婦復發性流產臨床觀察

孫莉，梁磊，楊波

(中國人民解放軍白求恩國際和平醫院，石家莊050081)

摘要：目的觀察主動聯合被動免疫療法治療封閉抗體陰性孕婦復發性流產的療效。方法將200例封閉抗體陰性復發性流產患者隨機分為聯合治療組(100例)和主動免疫組(100例)。聯合治療組在淋巴細胞主動免疫治療基礎上給予丙種球蛋白被動免疫，主動免疫組則僅采用淋巴細胞主動免疫治療。比較兩組患者治療后封閉抗體轉陽情況及妊娠率。結果聯合治療組、主動免疫組患者封閉抗體轉陽率分別為75.29%、73.86%，兩組相比，P>0.05。聯合治療組總體妊娠成功率為90.59%，主動免疫組為84.09%，兩組相比，P>0.05。聯合治療組中治療后封閉抗體陰性者的妊娠成功率為85.72%，主動免疫組中治療后封閉抗體陰性者的妊娠成功率為52.18%，兩者相比，P<0.05。結論 與單純采用主動免疫療法相比，主動聯合被動免疫療法治療封閉抗體陰性孕婦復發性流產，可提高妊娠成功率，尤其是單純主動免疫治療后封閉抗體仍陰性的患者，采用主動聯合被動免疫療法可提高其妊娠成功率。

關鍵詞：封閉抗體；流產；免疫療法；淋巴細胞；主動免疫；丙種球蛋白；被動免疫

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.016

中圖分類號：R714.21文獻標志碼：B

基金項目：河北省人口計劃生育委員會科研計劃課題(2011-A21)。

收稿日期：(2015-07-14)

通信作者：孫莉

復發性流產(RSA)是指患者與同一性伴侶連續發生2次或2次以上的自然流產[1]。導致RSA的原因較多，包括染色體異常、生殖道解剖異常、內分泌失調、感染因素和免疫因素等[2]。正常孕婦的血清中存在一種抗配偶淋巴細胞的特異性IgG抗體，可抑制淋巴細胞反應，封閉母體淋巴細胞對滋養層的細胞毒作用，防止輔助T細胞識別胎兒抗原的抑制物，并可阻止母親免疫系統對胚胎的攻擊，封閉同種抗原刺激的淋巴細胞產生巨噬細胞移動抑制因子，故稱其為封閉抗體(BA)。研究[3]表明，免疫因素在RSA的發生發展中起到重要作用，80%以上的RSA患者體內BA缺乏。目前臨床上對于BA缺乏孕婦RSA的治療多采用淋巴細胞主動免疫療法或丙種免疫球蛋白被動免疫療法，并取得了一定療效，但聯合應用兩種療法的研究尚不多見，筆者對此進行了觀察。現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2008年1月～2013年12月在中國人民解放軍白求恩國際和平醫院接受治療的RSA患者200例，年齡24～42歲，流產次數3～7次。研究對象納入標準：①患者與同一配偶連續發生3次或3次以上的早期自然流產；②患者血清BA檢測陰性(CD3、CD4或CD8封閉抗體封閉效率≤0)；③患者及家屬自愿接受淋巴細胞主動和(或)丙種免疫球蛋白被動免疫治療。研究對象排除標準：①患者及配偶一方或雙方有染色體異常或有家族性遺傳病；②患者有生殖道畸形或生殖系統疾病；③患者有甲亢、糖尿病等內分泌疾病；④患者有系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病；⑤患者有巨細胞病毒、風疹病毒、皰疹病毒、微小病毒R93、弓形蟲感染；⑥患者或配偶有性傳播疾病；⑦患者配偶精液檢查結果異常；⑧患者配偶感染傳染性疾病，不適合作為血源供應者。采用隨機數表法將納入的200例患者隨機分為聯合治療組和主動免疫組，各100例。兩組患者年齡及流產次數具有可比性(P均>0.05)。本研究經中國人民解放軍白求恩國際和平醫院人體實驗研究倫理委員會討論通過并批準備案。入選患者及其家屬對本研究可能帶來的風險及收益已知悉，并簽署知情同意書。

本研究剔除標準：①研究中途退出的患者；②未嚴格按照醫囑進行治療的患者；③失訪的患者；(④在研究時間范圍內未受孕的患者。

1.2治療方法主動免疫組采用淋巴細胞主動免疫療法進行治療：取患者配偶外周血30 mL，提取淋巴細胞并洗滌3次，配制成2×107～4×107/mL的淋巴細胞懸液3 mL，于患者雙側上臂的6個點進行皮內注射，每4周1次，4次為1個療程，治療過程中進行避孕。治療1個療程結束后2周復查患者血清BA，血清BA陽性者開始指導受孕；血清BA陰性者繼續進行上述治療；對治療3個療程后血清BA仍為陰性的患者也進行指導受孕。如患者治療后6個月內未受孕，則應重復上述治療1個療程。患者懷孕后應繼續進行淋巴細胞主動免疫治療，直至孕12周為止[4]。同時給予患者HCG 2 000 U肌注，1次/d，用至孕8周；黃體酮20 mg肌注，1次/d，用至孕12周；維生素E 100 mg口服，1次/d，用至孕12周。聯合治療組在上述治療基礎上加用丙種免疫球蛋白治療：在確定患者妊娠后給予丙種球蛋白5 g靜注，1次/d，連用7 d;其余方法同上。

1.4統計學方法采用SPSS20.0統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，有序列聯表數據用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

聯合治療組85例完成研究，5例中途退出、8例失訪、2例未嚴格按照醫囑治療被剔除；主動免疫組88例完成研究，2例中途退出、6例失訪、3例未嚴格按照醫囑治療、1例研究期間未受孕者被剔除。

聯合治療組完成研究的85例中血清BA轉陽64例(接受主動免疫療法治療1個療程轉陽32例、2個療程轉陽19例、3個療程轉陽13例)，未轉陽21例，轉陽率為75.29%；主動免疫組完成研究的88例中血清BA轉陽65例(接受主動免疫療法治療1個療程轉陽33例、2個療程轉陽20例、3個療程轉陽12例)，未轉陽23例，轉陽率為73.86%；兩組血清BA轉陽率相比，P>0.05。

聯合治療組患者妊娠成功率為90.59%(77/85)，主動免疫組為84.09%(74/88)，兩組相比，P>0.05。聯合治療組中治療后血清BA陰性者的妊娠成功率為85.72%(18/21)，主動免疫組中治療后血清BA陰性者的妊娠成功率為52.18%(12/23)，兩者相比，P<0.05。

3討論

隨著生殖免疫學研究的發展，人們逐漸認識到免疫因素在RSA的發生過程中發揮了作用。胚胎有一半基因來自父系，因此妊娠屬于一種半同種移植過程，母體必須通過復雜精細的免疫調控才能對胚胎形成免疫耐受，否則將會因免疫系統對胚胎的排斥而流產[5]。根據患者免疫異常的類型，RSA可分為自身免疫型RSA和同種免疫型RSA兩類，其中同種免疫型RSA最為常見。由于HLA抗原的基因多態性，正常情況下夫妻雙方的HLA抗原并不相容，妊娠時母體會產生BA以覆蓋來自父方的HLA抗原，從而避免母體淋巴細胞對胚胎滋養層細胞的細胞毒作用。RSA患者常由于夫妻雙方HLA-A、HLA-B、HLA-DR等點位相容性增大或夫妻間具有相同的滋養細胞淋巴細胞交叉反應抗原而不能產生足夠的BA，進而導致RSA的發生[6]。

對于BA缺乏孕婦的RSA，目前主要有主動免疫治療和被動免疫治療兩種方法。主動免疫治療是提取患者配偶或第三人的淋巴細胞于患者上臂皮下注射以誘導患者產生BA的治療方法。被動免疫治療則是通過在患者懷孕初期靜脈注射免疫球蛋白以抑制患者對胚胎的排斥反應的治療方法，其機制包括降低NK細胞的數量和活性、調節Th1/Th2細胞比例、中和自身抗體和抑制補體系統等[7～11]。單獨應用主動免疫療法或被動免疫療法治療RSA，成功率多在60%～80%，其中主動免疫治療失敗者多因治療后未產生相應的BA[13]。本研究結果提示，對于主動免疫治療后BA仍陰性的RAS患者，選用主動聯合被動免疫治療可有效提高妊娠率，而對于BA轉陽的患者意義不大，這可能與本研究樣本量較小有關。

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