品管圈活動對降低單個醫囑處理缺陷發生率的影響

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品管圈活動對降低單個醫囑處理缺陷發生率的影響

我國新一周期的醫院評審工作中，將“用藥安全”列為病人十大安全目標之一，要求用藥醫囑在轉抄和執行時要有嚴格的核對程序[1]。有研究表明,給藥差錯在護理差錯中的比例高達74.47%～89.66%[2]， 而工作中準確無誤的處理醫囑是預防給藥差錯發生的首要環節。醫囑處理過程中，我院根據醫囑處理時段、數量分為批量醫囑和單個醫囑，批量醫囑是指醫生查房后集中開具的醫囑，一般在11：00左右查對完畢；單個醫囑是指除上午批量醫囑后其他時段臨時開出的長期及臨時醫囑，如中午、下午、晚上開出的手術醫囑、新病人醫囑、病情變化開具的醫囑等。而單個醫囑處理過程中的護理缺陷率占總醫囑處理缺陷的71.7%[3]，因此我院耳鼻咽喉科于2013年3月-2013年12月以“降低單個醫囑處理缺陷率”為主題開展品管圈活動，取得良好效果?，F報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院是一所綜合性三級甲等醫院，護理部自2009年起開展品管圈活動。耳鼻喉科開放床位35張，月單個醫囑處理量平均2 989例。護士15人，年齡28.23歲±5.64歲。學歷：?？?人，本科11人；職稱：護士6人，護師5人，主管護師2人，副主任護師2人；護士分層：N0 1人，N1 5人，N2 5人，N3 2人，N4 2人。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組我科于2013年3月成立品管圈小組，由15名護士組成。投票選出圈長1人，由科室主班老師擔任，負責整個小組活動的策劃和組織協調；輔導員1人，由護士長擔任，負責品管圈活動運作過程輔導和支持角色，圈員輪流擔任每次會議的主持和記錄工作，使每位圈員都有參與及鍛煉的機會。

1.2.2主題選定采用腦力激蕩的方法，尋找科室臨床的主要問題，運用共識標準法，從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個維度進行權重賦分，每個維度以1分～5分計分，選出最高分的“降低單個醫囑處理缺陷率”為主題。

1.2.3現狀分析活動初期，由圈員收集科室2013年3月—2013年12月發生各類護理缺陷22例，其中醫囑處理12例，占總缺陷的54%，處理單個醫囑36 285例，單個醫囑缺陷發生9例，占醫囑處理缺陷的75%，與2011年周春梅等[3]調查的數據比較有上升的趨勢。單個醫囑處理缺陷發生率0.025%，單個醫囑處理缺陷的情況有：轉抄錯誤1例，漏打長期輸液卡2例，漏核對3例，核對不規范3例；缺陷性質：一般護理缺陷3例，護理缺點6例；缺陷發生的時間：主班時間段(08：00～18：00)4例，中班時間段(18：00～24：00)3例，夜班時間段(00：00～08：00)2例；缺陷發生人員：N0級護士3例，N1級護士3例，N2級護士2例，N3級護士1例。

1.2.4設定目標明確重點內容后，擬定改善目標。目標值=現狀值-(現狀值×改善重點比例×圈員能力)。根據柏拉圖得出改善重點比例為81%，本組圈能力為90%，測出目標值為0.006 7%。

1.2.5分析原因15名圈員再次通過頭腦風暴法，從人員、環境、流程等方面分析，得出發生單個醫囑處理缺陷的相關因素為：①護士方面：查對制度落實不到位，年輕護士未完全掌握核對流程，安全意識欠缺，溝通不到位。②環境：護士站嘈雜，核對時聽不清；電腦位于窗口旁，處理醫囑時易被打擾；各種治療單未定位放置。③制度流程方面：醫囑處理登記本設計過于復雜，不易操作；無單個醫囑核對流程；查對內容未細化。④管理方面：人力資源不足；培訓不到位；未嚴格落實考核過關；未有效進行監督；處罰力度不大，未能引起護士警醒。最后，根據2012年3月—2013年12月發生的單個醫囑處理缺陷案例，對圈員所確認的要因進行真因驗證。最終確認醫囑處理登記本不適用；無單個醫囑處理流程；培訓不到位；安全意識欠缺；人力資源不足、查對制度細化不足是造成單個醫囑處理缺陷的真因。

1.2.6制定對策并實施針對確認的真因，使用頭腦風暴及綜合評價等方法，依據“5W1H”的原則，擬定5個優化策略集，每個策略集都有相應的子策略方案，并分別由一位圈員負責培訓病區內所有員工，掌握方法后督促實施，檢查實施效果，具體如下。

1.2.6.1設計醫囑處理登記本護理部統一應用的醫囑處理登記本內容包括日期、時間、床號、姓名、醫囑處理內容、新增輸液、執行情況、執行簽名、核對簽名等8個欄目。我科向護理部報批審核，重新設計了醫囑處理登記本，將醫囑處理內容1大項細化為藥物治療類醫囑、化驗醫囑、說明類醫囑3小項，其中藥物治療類醫囑包括長期輸液、臨時輸液、停止輸液、靜脈推注、肌肉注射、皮下注射、口服及其他8小項，以打鉤的方式進行落實記錄。

1.2.6.2制定單個醫囑處理流程制定單個醫囑處理流程：刷新電腦界面(查看有無新醫囑)→登記信息(在醫囑處理本上登記床號、姓名)→處理醫囑(首先校對、詳細轉抄、核對單據、打印當日執行單、打印次日執行單)→核對(第二人核對)→執行醫囑(執行當日各種治療、為次日治療做好準備工作)→醫囑處理者自查(對照電腦，逐條全面核對)→階段核對(由非醫囑處理者對照電腦對醫囑執行情況逐一核對落實)。流程同時要求：①處理單個醫囑必須逐條登記在醫囑處理本中，不得遺漏或簡寫；②打印執行單要全面，包括新增輸液、靜脈注射、霧化吸入、滴鼻等8項內容；③醫囑處理完畢后認真檢查，防止轉抄或登記遺漏；④做書面特殊交班及登記，提醒他人協助查對。

1.2.6.3完善核對制度細化的核對制度包括：①設定核對人員資質：要求在本科工作≥1年；核對人員中，一個至少是N2級及以上護士；②主班做到“兩上兩下”的查對即早晨上班后對夜班執行的單個醫囑進行查對；中午下班之前對上午所有醫囑的落實進行查對與核實；下午上班后對中午執行的單個醫囑進行查對；下午下班之前對下午單個醫囑查對。③核對內容明確：電腦醫囑與各種治療單據進行核對，包括長期醫囑治療單、處置單、口服藥單等8種。④設計制作了“請幫我核對醫囑”的警示牌，要求在夜班處理單個醫囑后，將警示牌與醫囑處理登記本、特殊交班本放在一起，提醒下一班幫忙核對醫囑。

1.2.6.4強化培訓，提高安全意識①培訓內容：工作流程與制度的培訓，如批量醫囑、單個醫囑處理流程及管理制度等；安全用藥相關知識的培訓，如藥物配伍禁忌、專科用藥知識、典型給藥差錯案例分析等；溝通方法與技巧，法律法規知識的培訓，如《護士條例》、《侵權法》、《中國醫院評審實務》的相關內容等。②培訓方式：采取理論授課與操作示范、集體培訓與單個指導相結合的方式進行。方式的選擇根據培訓內容靈活應用，如對單個醫囑處理流程的學習培訓采用邊講解邊示范的方式進行。對于N0、N1級護士則在集體培訓的基礎上并以“開小灶”的方式進行單個輔導，既能做到標準統一、培訓全面，又能兼顧培訓的“重點對象”與“個性要求”。③培訓效果確認：采取理論考核與實踐操作能力檢驗兩方面進行。理論考核內容包括相關制度與流程、安全用藥知識、法律法規等，實踐技能考核包括交接班流程、單個醫囑處理流程、溝通協調能力等，都采取百分制(溝通協調能力考評為優、良、中、差四檔)，理論≥85分為合格，操作≥95分為合格，要求人人過關。

1.2.6.5彈性排班，滿足需求耳鼻喉科專業特點導致節假日時住院人次增加，工作異常忙碌，鑒于此，科室通過近兩年來的工作量統計、工作時段特點等專門擬定了“耳鼻喉科人力資源調配方案”，規定：病區病人數≥35人，手術臺次≥5臺/天或危重病人數≥3人時，啟動科室“備班”；當病人數≥50人時，申請院級人力支援。并同時制定相關工作職責及工作流程、管理制度等，以充分保證工作繁忙時段的護理安全。

1.2.6.6專項質控，促進落實①培訓一周后，護士長每日督查單個醫囑處理后的登記、交班、核對等工作的落實情況；②將督查結果及時點評、反饋，做進一步規范與強調；③做好“重點人群”的督查，在N0及N1級護士值班后，護士長及時查看他們醫囑處理準確性、規范性，發現問題及時糾正；④1個月內不定期檢查，直至培訓內容規范化。

1.3效果評價比較品管圈活動前(2012年3月—2013年12月)、活動后(2013年3月—2013年12月)的有形成果：科室單個醫囑處理缺陷發生率的情況、護士培訓理論及操作考核成績；無形成果：對圈員的工作責任心、溝通協調能力、自信心、集體榮譽感、團隊凝聚力、品管圈手法的運用、解決問題的能力、個人自信心等進行自我評分，各項最高5分，最低1分，得出活動成長值=活動后平均值-活動前平均值，通過雷達圖來顯示。

1.4統計學方法應用SPSS 13.0統計軟件包進行數據錄入，采用t檢驗比較實施前后護士考核成績；采用χ2檢驗比較實施前后單個醫囑處理差錯發生率。

2結果

2.1有形成果

2.1.1單個醫囑處理缺陷率顯著下降調查結果顯示，實施前處理單個醫囑例數36 285例，發生處理缺陷9例，實施后處理單個醫囑例數37 456例，發生處理缺陷2例，實施前后比較差異有統計學意義(χ2=4.68，P<0.05)。

2.1.2護士醫囑處理相關理論和操作技能考核成績提高(見表1)

表1　活動前后護理人員醫囑處理

2.2無形成果以問卷形式，從工作責任心、溝通協調能力、解決問題能力、個人自信心、集體榮譽感、團隊凝聚力、工作積極性、品管圈手法的運用等方面，對圈員進行無形成果調查，結果活動開展后，圈員對品管圈手法運用及解決問題能力增長最明顯，個人自信心及工作責任心次之。見圖1。

圖1　無形成果雷達圖

3討論

3.1開展品管圈活動可降低單個醫囑處理缺陷發生率表1結果顯示，品管圈活動降低了單個醫囑處理缺陷發生率(P<0.05)，有效保證了用藥安全。有研究表明，不良的系統設計、作業流程、管理制度是造成醫療過錯最主要的原因[4]。在此管理活動中，我科針對缺陷發生的真因采取一系列改進措施，如設計的“醫囑處理登記本”較好規避了以往處理醫囑時轉抄內容繁多、抄寫費時、易轉抄遺漏、不夠方便的缺點，新“醫囑處理本”將復雜的醫囑內容通過表格形式具體、簡單、明了地劃“√”來完成，既節省了時間又不易發生遺漏；制定的“單個醫囑處理流程”中，充分運用“5W1H”原則，將處理步驟、校對內容、核對要求、核對內容、核對人員等進行了詳細的統一，使整個單個醫囑處理流程不再是憑個人工作習慣和慎獨精神來完成，進一步將工作流程科學化、規范化，用流程來進行安全管理。同時，圈員通過加強專業學習，特別是進行有效溝通技巧的培訓，使護士形成主動詢問和主動告知的好習慣，使有效溝通在給藥安全中發揮最大作用[5]，從而降低了單個醫囑處理的缺陷發生率。

3.2實施品管圈活動可提升護理人員綜合素質護士核心能力包括：專業知識和技能、判斷力、負責任的態度和價值觀以及法律和實踐能力[6]，表2結果顯示，實施品管圈管理后，護士的醫囑處理相關理論和實踐考核成績提高，與實施前比較差異有統計學意義(P<0.01)。同時，圖1的無形成果中可以看出，此次品管圈活動提高了圈員參與管理的意識，增強了同屬一個團隊的集體榮譽感，調動了工作積極性，也明顯提高了質量意識，個人分析問題、解決問題的能力有長足進步，增強了自信心。特別是品管圈手法的運用，從以前對“柏拉圖”“要因分析”等名詞的“了解、聽說”到現在的“熟練運用”，圈員的整體綜合能力有明顯提升，為科室用藥安全的持續質量改進奠定良好基礎。

品管圈的核心是自動自發又團結協作，既提升了個人能力又提升了組織質量，降低組織成本[1]，隨著社會的進步及信息的更新，任何制度與流程的制定都將需要不斷修訂與完善，只有將品質圈管理活動有效應用到護理管理中，我們的護理質量才能做到持續改進，進一步保證護理安全。當然，護理安全是護患雙方共同的責任，在接下來的工作中，要鼓勵病人參與護理活動中如身份識別、手術部位確認、藥物使用等環節的安全管理[1]，要及時向護士提出對檢查、治療的疑問，對病人參與護理安全管理進行有效探索。

參考文獻：

[1]張宗文.中國醫院評審實務[M].北京：人民軍醫出版社，2013：73-79.

[2] 蔣華，劉義蘭，劉濤，等.護士上報給藥差錯的障礙與對策[J].中華護理雜志，2009，44(4)：315-317.

[3]周春梅，江平.單個醫囑核對本的設計與應用[J].護理學雜志，2011，26(13)：5-6.

[4]魏斌.醫療不良事件SH9分類及其現實意義[J].中國醫院，2011,15(1)：6.

[5]霍世英，黃葉莉，蔡偉萍，等.臨床病人安全用藥的管理方法與效果[J].護理管理雜志,2012，12(5):370-371.

[6] 王章安，黃寶芹，韋艷華，等.護理核心能力的概念分析[J].中華護理雜志，2012,47(6)：562-564.

(本文編輯崔曉芳)

劉忠俊，付保霞，楊艷麗

摘要：[目的]應用品管圈活動降低單個醫囑處理缺陷發生率，促進用藥安全。[方法]按品管圈理論的步驟進行計劃、實施、確認和處置，分析導致單個醫囑處理缺陷發生的真因，探討解決對策并實施，進行效果評價。[結果]單個醫囑處理缺陷率由活動前的0.025%降低至活動后的0.005%，差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]品管圈活動可有效提升護士綜合素質，降低單個醫囑處理缺陷率，保證護理安全。

關鍵詞:品管圈；單個醫囑；醫囑處理；護理安全

Influence of QCC activities for reducing incidence of single prescription processing defects

Liu Zhongjun,Fu Baoxia,Yan Yanli (First People’s Hospital of Jingmen City,Hubei 448000 China)

AbstractObjective:Applying the quality control circle activities to reduce the incidence of single prescription processing defects and promote medication safety.Methods:The plan,implementation,confirmation and disposal were carried out according to quality control circle theory steps，then to analyze the true reasons that led to a single prescription processing defects and probe into the countermeasures and implementation,and conduct effect evaluation.Results：The rate of single prescription processing defeats decreased from 0.025% before the activity to 0.005% after the activity,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion：QCC can effectively promote the comprehensive quality of nurses,reduce defect rate of single prescription processing,ensure the safety of nursing care.

Key wordsquality control circle;a single doctor’s advice;medical treatment;nursing safety

收稿日期：(2014-06-06；修回日期：2014-11-20)

通訊作者

作者簡介：劉忠俊，副主任護師，本科，單位：448000，荊門市第一人民醫院；付保霞、楊艷麗()單位：448000，荊門市第一人民醫院。

基金項目：荊門市科技計劃項目，編號：2011S35。

中圖分類號：R473

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.06.015

文章編號：1009-6493(2015)02C-0687-04