術后病人突發精神障礙的研究進展

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術后病人突發精神障礙的研究進展

術后突發精神障礙(APOD)是指術前沒有精神異常表現的病人在術后突然出現的一種波動性極強的精神功能混亂狀態，是一組以一定程度上的認知障礙、感知異常、方向缺失及思維混亂為表現的癥候群[1，2]。術后突發精神障礙是一類特殊的神經精神系統并發癥，主要包括術后譫妄與認知功能障礙，兩者在臨床表現方面有一定的交叉或重疊[3,4]。術后突發精神障礙多發于術后1 d～3 d，由于該病主要表現為精神癥狀，基本上沒有明顯的生理功能紊亂，因此在臨床上并未引起足夠的重視，常被誤診或忽視；同時由于本病的病因尚不明確，即使診斷正確，也缺乏具體、有效的干預措施。

1術后突發精神障礙的流行病學特點

經歷手術的病人出現突發精神障礙的狀況并不少見，手術類型不同，術后突發精神障礙的發生率也不同。據國外相關文獻報道，體外循環術后病人出現精神障礙的比例最高可達70%，且出現精神障礙病人的病死率與未出現精神障礙的病人相比可高出3倍[5]。術后精神障礙是一種發病率很高的臨床綜合征，據國外報道，20%～50%的術后非氣管插管病人可發生此癥，氣管插管病人的發生率更高，可達60%～80%[6]；發生術后精神障礙的病人重復插管率和病死率均高于未出現精神障礙的病人[7]。據相關文獻報道，肝膽外科術后發生精神障礙的比例達到69.2%，髖關節骨折術后病人出現精神障礙的比例為40%～60%，血管外科術后發生精神障礙的比例可達35%[6,8]。綜合數據顯示，術后病人出現精神障礙的比例平均為15%～30%。一旦病人出現術后精神障礙，可導致病人住院時間延長、病情更為復雜多變、病死率隨之增加[7]。因此，對術后突發精神障礙進行研究和深入探討具有重要的臨床意義。

(本文編輯范秋霞)

2術后突發精神障礙臨床表現

術后精神障礙表現為一組相關的癥狀和體征，不同病人的表現有些差別。臨床表現為記憶力、注意力、語言理解和社會整合能力的降低，精神錯亂、焦慮、人格改變和學習記憶受損等抽象思維及定向力等方面的改變[5-11]。根據病人的臨床表現，術后精神障礙大致可分為兩種：興奮型和抑郁型[12]。興奮型病人的表現為情緒高漲、易激動；而抑郁型的病人則比較安靜，在實際工作中，抑郁型的病人更容易被忽視而延誤治療[12]。盡管不同的研究提出的術后精神障礙的表現有所不同，但是注意力缺陷、睡眠周期錯亂和行為方式改變目前被國際專家認定為術后突發精神障礙的核心癥候群[11-13]，術后突發精神障礙的分型及相應臨床表現見表1。

表1　術后精神障礙分型與臨床表現

3術后精神障礙的判定

盡管術后突發精神障礙在50年前就已經被發現并加以描述，但直到現在仍然沒有敏感的客觀指標進行檢測，大多通過主觀的神經心理測試進行評判。也就是說，雖然已有眾多研究者開始關注本病，但這些研究多集中于病人癥狀、體征的歸納與診斷工具的開發上。近年來在臨床廣泛應用的神經心理學測驗發展較快，國外目前研究建立的術后精神障礙測試工具多達10種，其中有4種診斷工具在國外臨床應用較為普遍，這4種診斷工具分別是病人精神錯亂評估量表(CAM)、麻醉后精神心理評定指標(ISDSC)、譫妄與認知功能障礙測評量表(NEECHAM)和譫妄與認知功能障礙探測量表(delirium detection scale，DDS)。病人精神錯亂評估量表(CAM)是由Inouye[13]開發的，主要從4個方面評估病人的精神狀態，包括病人在醫院接受治療期間的精神狀態、注意力集中程度、思考錯亂、意識變化情況4種指標，指標得分通過病人回答問題或觀察法得出，每個病人評定2 min～5 min就可以得出結論。但由于注意力集中程度與思考錯亂這兩項指標的評定需要一定的視力與聽力測驗相配合，因此在實際應用時具有一定的局限性。麻醉后精神心理評定指標由Bergeron等[14]研發，共包括8項指標：①意識改變情況(包括嗜睡、深睡眠、淺睡眠、平靜及合作、易激惹、激動、傷害他人等)；②注意力集中程度；③定向力缺失；④出現幻覺；⑤精神運動性激動；⑥是否合作；⑦睡眠-覺醒周期紊亂；⑧癥狀波動情況。使用時根據病人的實際狀態評定，某項指標表現為陽性則評定為1分，未出現指標所描述的表現即為0分，總得分超過4分即可以初步確定病人出現了早期精神障礙，該指標體系適合評估麻醉早期病人，隨著精神障礙的加重，該指標體系的敏感性隨之下降。譫妄與認知功能障礙測評量表由Neelon等[15]學者研發，該量表需要對病人出現的癥狀和體征進行評估，主要指標有注意力、反應性、動作行為表現、生理指標(包括生命體征、血氧飽和度、尿量)等。這個量表是一個早期篩查量表，敏感度較好，但特異性不高；且使用該量表由于需要評定的項目過多，較為費時。譫妄與認知功能障礙探測量表由Hilke等[16]學者研發，共包括8個評價指標，分別是易激惹、焦慮、幻覺、定向感、癲癇發作、震顫、陣發性發汗、睡眠-覺醒周期紊亂。該量表主要從病人的癥狀、體征出發評定其有無精神障礙，這個評定工具更有利于評估重癥精神障礙病人，而不適合那些早期癥狀表現不明顯的病人。

以美國為例，全美已有80%以上的大型綜合性醫院使用相應的評估工具對術后病人每隔2 h測評1次[9]。主要通過評估病人的精神狀態、注意力集中程度、定向力、是否出現幻覺、意識改變等方面對病人的術后精神狀況進行測評。指標測量結果較容易得到和分析，因此應用廣泛，目前國內已經有病人精神錯亂評估量表和譫妄與認知功能障礙探測量表中文翻譯版本，具有良好的信度和效度，在臨床上應用效果較好。

4術后突發精神障礙的發病機制

由于術后突發精神障礙的病因和病理機制目前尚未明確，眾多學者對本病的誘發因素進行了研究。Inouye[13]指出，病人術后突發精神障礙是一個多因素的綜合征，是在病人易感的生理及心理素質的基礎上，與住院和手術有關的多種促發因素共同作用導致的。這些因素包括電解質代謝紊亂、既往精神疾病史、軀體活動受限、營養不良、脫水、感染、心功能低下及其他醫源性因素等。我們的研究團隊先期已經開展了體外循環心外科術后病人精神障礙的相關因素研究，研究結果顯示，體外循環術后病人精神障礙的發病與性別(女性易發)、高齡、治療時間及手術時間等因素相關。術后突發精神障礙的發病原因和病理生理機制目前尚未有定論，大多數學者認為這是一種多因素相互作用所導致的癥候群，例如感染、麻醉、手術等誘發或加重的中樞神經遞質分泌增多或減少所引起的臨床綜合征[11-14]。國外調查發現，術后1周精神障礙的發生率與年齡增加、麻醉時間延長、受教育程度低、手術、術后感染和呼吸系統并發癥等因素有關[14]。目前對術后突發精神障礙發生的相關因素研究十分有限且并沒有確切的危險因素已經被確認，但是根據臨床護理經驗，學者們提出了個人固有特征、疾病和環境3大類危險因素供臨床護士借鑒，術后突發精神障礙發生的危險因素[11-15]見表2。

表2　術后精神障礙危險因素

5術后突發精神障礙的預防及護理對策

針對術后突發精神障礙高危病人和可糾正的促發因素進行早期預防可以降低術后精神障礙的發生率，可能縮短術后精神障礙的持續時間，因此認為早期預防是最有效地降低術后精神障礙發生的手段[10]。一項對股骨頸骨折病人圍術期的調查表明，如果術前、術后進行功能評價、氧療、有效處理圍術期的低血壓和電解質紊亂、及時治療術后并發癥則可將術后精神障礙的發生率由61%降至48%[11]。由此提示，確認可能誘發術后精神障礙的危險因素并進行早期預防，雖然不能完全避免但可以降低術后精神障礙的發生率。但是，目前國內外尚缺乏對術前病人可能出現的精神障礙進行風險評估和預測，從而規避術后突發精神障礙風險的相關研究。

目前術后精神障礙的護理干預措施包括藥物輔助治療、特殊監護、營造安全環境、家庭內部支持、健康教育、提高病人睡眠質量和加強溝通7個方面的全方位支持性干預系統，對病人進行全面干預可降低術后突發精神障礙的發生率。

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(本文編輯范秋霞)

范宇瑩，呂冬梅，郭盈，沈曉穎，賈迪，仰曙芬

摘要：從術后突發精神障礙的流行病學特點、臨床表現、術后精神障礙的判定、發病機制及預防護理等方面綜述了術后病人突發精神障礙的研究進展。指出護士作為與病人接觸最多的人群，了解術后精神障礙的特點、學會判定術后精神障礙的方法及術前有效的干預可降低術后突發精神障礙發生率，對于病人的預后十分重要。

關鍵詞：術后突發精神障礙；流行病學；臨床表現；發病機制；護理

Research progress on sudden mental disorders in postoperative patients

Fan Yuying，Lü Dongmei，Guo Ying，et al(Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150086 China)

AbstractResearch progress of postoperative patients with sudden mental disorders were reviewed from the epidemiological characteristics，clinical manifestation，judgment of postoperative mental disorders，pathogenesis and prevention and nursing and so on.It pointed out that nurses as the ones having the most contact with patients，understanding of the features of postoperative mental disorders，learning methods of judging the postoperative mental disorders and effective preoperative intervention can reduce the incidence of postoperative sudden mental disorders.And it is very important for the prognosis of patients.

Key wordspostoperative sudden mental disorders；epidemiology；clinical manifestations；pathogenesis；nursing

收稿日期：(2014-10-20；修回日期：2015-02-08) (2014-10-15；修回日期：2015-02-20)

作者簡介:范宇瑩，副教授，博士研究生，單位：150086，哈爾濱醫科大學附屬二院(哈爾濱醫科大學護理學院)；呂冬梅、沈曉穎、賈迪、仰曙芬(通訊作者)單位：150086，哈爾濱醫科大學附屬二院(哈爾濱醫科大學護理學院)；郭盈單位：150086，哈爾濱醫科大學附屬二院。

基金項目：哈爾濱市應用技術研究與開發項目(科技創新人才)，編號：2014RFQGJ001。

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.14.002

文章編號：1009-6493(2015)05B-1667-03