留住村醫(yī)有多難

王君平　王明峰　張志峰

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務隊伍的重要組成部分，是最貼近億萬農村居民的健康“守護人”。近年來，鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質穩(wěn)步提高，服務條件顯著改善，農村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性、可及性不斷提升。但是，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍仍是農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的薄弱環(huán)節(jié)，難以適應農村居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。最近，國務院發(fā)布了《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》，為壯大村醫(yī)隊伍提供了新機遇。文章真實反映鄉(xiāng)村醫(yī)生的生活和工作現狀，以期引起社會廣泛關注。

最不愿提的是收入

村醫(yī)收入渠道發(fā)生變化，以前主要靠賣藥獲得差價收入，現在主要依靠政府購買服務和直接提供生活補助

四川省蒼溪縣城陵江鎮(zhèn)玉女村20余平方米的衛(wèi)生室分里外3間。外間坐診，擺放著兩排椅子、一張桌子和簡單的醫(yī)藥器具。左側間是病人觀察室，右側間外邊是藥鋪。

53歲的趙永志是玉女村村醫(yī)，陵江鎮(zhèn)六包村人。他每天早上不到8點就出門，騎上20分鐘摩托趕到衛(wèi)生室，或坐診或上門。每天至少要看近20個病號。看病出診占了80%的時間。對趙永志來說，家好像旅館，只是晚上休息的地方。有時連除夕都吃不上一頓團圓飯。

趙永志干了這么多年鄉(xiāng)村醫(yī)生，最不愿提收入。他說，一年收入2萬多元，養(yǎng)家糊口也難。兒子想在縣城買房子，自己無力幫助。

41歲的李軍發(fā)是青海省大通回族土族自治縣寶庫鄉(xiāng)山城村衛(wèi)生室的一名村醫(yī)。鄉(xiāng)衛(wèi)生院每季度對村醫(yī)考核一次，每次隨機抽取10個農戶，問卷調查，分為滿意、不滿意、差三檔，由村民評議。考核合格，村醫(yī)才能拿到足額報酬。縣衛(wèi)生和計劃生育局每年抽查2次。李軍發(fā)每年收入約3萬元。

宜賓市高場鎮(zhèn)魚池村村醫(yī)李宗明說，現在的收入只有往年的1/3，以前村衛(wèi)生所的藥品類是他們自己定價收費，如今基藥補貼、衛(wèi)生站補貼、診療費、公共衛(wèi)生費一系列補貼多是按村人口數算，收入看似穩(wěn)定，但實際大大減少。

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生財政與績效研究室主任應亞珍多年從事農村衛(wèi)生政策研究。她認為，村衛(wèi)生室的主要收入來源有基本醫(yī)療業(yè)務收入（含基本醫(yī)療服務收費和藥品收入）、公共衛(wèi)生補助收入等。推行新醫(yī)改以來，村衛(wèi)生室只能使用零差率的基本藥物制度。村醫(yī)收入渠道發(fā)生變化，以前主要靠賣藥獲得差價收入，現在主要依靠政府購買服務和直接提供生活補助。村醫(yī)收入降低，部分是政策因素導致的，包括村醫(yī)執(zhí)行基本藥物“零加成”政策、新農合門診統(tǒng)籌政策下的費用控制、基本公共衛(wèi)生服務政府定價等。今后，政府為村醫(yī)提供一定的收入保障，也是彌補政策性虧損的體現。

蒼溪縣衛(wèi)生局副局長侯仕文說，蒼溪屬于山區(qū)和勞務大縣，勞務輸出量大，加之群眾對健康的需求提高，不愿到村衛(wèi)生室看病就醫(yī)。村衛(wèi)生室病源不足，是導致鄉(xiāng)村醫(yī)生收入銳減的重要原因。

應亞珍分析，村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務收費不斷被淡化，普遍存在醫(yī)療服務不收費的情況。即使收費，或是沒有具體標準，或是收費標準很低。她建議，各級衛(wèi)生行政部門不宜降低或取消村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務收費，否則，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入將嚴重下降，日常運行不可避免受到影響，不僅增加了政府的補償壓力，也嚴重影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生從事醫(yī)療服務的積極性。

公衛(wèi)服務不被理解

村民的健康意識落后，認為防病和治病是一碼事，老年人更忌諱進醫(yī)院。在村民們看來，做檢查只是為了讓村醫(yī)多掙錢

“李元玉夫妻肺氣腫、高血壓，李元義膽囊炎、冠心病，90高齡的李衛(wèi)青老年癡呆，無兒無女特困戶鐘秀英腰椎突出……”蒼溪縣元壩鎮(zhèn)鶴崗村68歲的村醫(yī)李方成說，“有的留守老人病重時，連放在床邊服藥的水杯都無力取拿，看著真讓人心痛。目前，自己身體還能將就，留守老人確實不容易啊，生病可耽誤不得。”

應亞珍認為，村醫(yī)在農村地區(qū)公共衛(wèi)生服務中發(fā)揮著重要作用，尤其是在重大公共衛(wèi)生事件中的作用不可或缺。

公共衛(wèi)生服務事不少，按小項算有四五十項，要費很多時間。村里0至7歲兒童共120人，需要計劃免疫接種。每月25日是計劃免疫接種的日子，有的家長會按時帶孩子來，有的需要打電話提醒。村民的高血壓、糖尿病等慢性病需要管理。一些村民行動不便，李軍發(fā)要上門服務。村里10多位老人患有高血壓、糖尿病等慢性病，李軍發(fā)每個月都要上門回訪，給她測血壓、血糖等。李軍發(fā)所在的村有925人，每個村民每年公衛(wèi)費用40元，其中16元給村醫(yī)當報酬。

李宗明所在的魚池村有村民6000余名，公共衛(wèi)生費按村人口數一年每人12元計算，每月公共衛(wèi)生工作收入有1000多元，所占比重為每月收入的70%。

這幾年，李宗明一直在村里宣講宮頸癌篩查知識，村里婦女對該病了解甚少，預防意識不足。他挨個上門宣傳，甚至有些是倒貼車費，讓她們去醫(yī)院進行檢查，換來的卻是很多人不理解。

宜賓縣柏溪鎮(zhèn)長江村唐芳干村醫(yī)17年。說起公共衛(wèi)生服務，唐芳的感覺是很煩。村民的健康意識落后，認為防病和治病是一碼事，老年人更忌諱進醫(yī)院。每逢老年人健康檢查和兒童預防接種，村醫(yī)都要挨個電話通知。在村民們看來，做檢查只是為了讓村醫(yī)多掙錢。

侯仕文說，鄉(xiāng)村醫(yī)生除承擔基本醫(yī)療任務外，還要走村入戶面對面完成40%的公共服務，其辛苦不言而喻。公共衛(wèi)生收入是按人頭計費，如果村里人口少、村醫(yī)多，收入會少很多。如何讓公共衛(wèi)生更有干頭，在激勵機制上還有待完善。

應亞珍說，由于人員身份、管理機制、補償政策等多種因素，公衛(wèi)服務不規(guī)范，服務效果有限，預防為主的工作方針難以得到有效落實，政府的投入難以有效轉化為老百姓的健康績效。政府應縮小城鄉(xiāng)差距，彌補市場資源配置的“缺陷”。

留守的多是老村醫(yī)

工作強度大，待遇較低，養(yǎng)老無保障，年輕人大多不愿意當村醫(yī)。村醫(yī)含金量低，缺乏吸引力

經常“頂著月亮數星星”，最少單程7公里，最遠來回要跑20多公里——50歲的蒼溪縣石門鄉(xiāng)寨王道忠竟是該鄉(xiāng)“最年輕”的村醫(yī)！全鄉(xiāng)14個村目前只有10位村醫(yī)。他除了負責所在的三林村看病和服務工作外，還“客串”離家5公里外的龍水和寨包村，服務對象2000多人。

一年辛苦到頭，腰包里也剩不了幾個子兒，王道忠的堂弟要幫他，讓他在自己開的醫(yī)藥公司上班，月收入能到3000元。最終王道忠還是謝絕了：“兒女都已成家，自己經濟上負擔不大，被病人需要才是選擇留下來的原因。”

當村醫(yī)還不如村民打工掙錢多。李軍發(fā)幾乎每天都來衛(wèi)生室上班，一年到頭拴得死死的。村民打工半年也能收入兩萬元左右，還不耽誤回家種地。盡管村醫(yī)的收入不算高，好處是有“存在感”，很受村民們尊重，幾乎家家戶戶都知道他的手機號。走在路上，村民大老遠就和他打招呼。村民家里辦喜事，會請他去當“大東家”，幫著招呼客人，那是很有面子的差事。有時到村民家里上門出診，人家像來了客人一樣，炒幾個菜，留他吃飯。李軍發(fā)說：“單算經濟賬，收入是不高。我是學醫(yī)的，喜歡給村民看病，有一種成就感。”

壓力大、待遇低、想跳槽，這樣的想法趙永志也有過，但權衡再三還是選擇了堅守。他說，左鄰右舍幾十年的感情，如果自己跑出去掙錢，將來年紀大了，回來業(yè)務荒廢了，看不了病了，真沒法面對他們。

侯仕文說，工作強度大，收入較低，養(yǎng)老無保障，年輕醫(yī)生大多不愿當村醫(yī)。村醫(yī)含金量低，缺乏吸引力。

我國現有125萬鄉(xiāng)村醫(yī)生中，其中不少是20世紀70年代從醫(yī)的赤腳醫(yī)生，他們都已經在65歲以上。村醫(yī)原則上按照每千名服務人口不少于1名的標準配備，全國還有不小的缺口。

應亞珍說，新的補償機制徹底終結了村衛(wèi)生室“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，較好解決了村醫(yī)服務積極性的問題。在對村衛(wèi)生室實施各種補償的政策背景下，對村醫(yī)服務行為和效率、公共衛(wèi)生服務完成績效等考核必須同步跟進，使農村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的公平性、可及性得到更好保障。