早期診斷血管性認知障礙的研究進展

徐從英++張曉玲++官俏兵++王琰萍

[關鍵詞]血管性認知障礙；神經心理學量表；神經電生理；影像

中圖分類號：R749.1+4 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2015）05-0398-04

腦血管疾病可以導致記憶障礙、失語、失認、失用、視空間障礙等認知功能障礙，嚴重者可導致癡呆。癡呆的患者因認知功能障礙嚴重，喪失了治療的機會而無法回歸社會，因此早期診斷并干預具有重要意義。隨著對血管性認知障礙研究的深入，發現很多腦血管病患者在未達到癡呆診斷標準之前，已存在不同程度的認知功能障礙。Bowler等首先提出血管性認知障礙（vascular cognitive impairnent，VCI）的概念，之后這個概念得到不斷的發展和完善。VCI是指由腦血管病危險因素（高齡、高血壓、高血脂、糖尿病等），明顯（腦梗死和腦出血等）或不明顯（白質疏松和慢性腦缺血等）腦血管病引起的從輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征。本文重點介紹臨床及科研中常用的神經心理學量表、神經電生理和影像學檢測的不同特點及用途，以期能夠早期發現認知損害患者，使這部分患者能夠早診斷、早治療，從而阻止或延緩癡呆的發生。

1.神經心理學量表

1.1.Lurla-Nebraska神經心理學成套測驗：其中成人版由11個量表、269個項目組成，是經典的全面成套神經心理學測驗，可用于腦損傷程度的判斷。但耗用時間久、測試難度大，難以應用于血管性認知障礙的臨床診斷。

1.2.WHO/BCAI（世界衛生組織成套認知功能評估工具）共o個項目，這個量表主要針對老年人，難度適中。國內張明園、肖世富等對此量表作了一定的修改，稱為老年成套心理測驗（NTBE），并且已經完成中國常模的制定工作。

1.3.簡明精神狀態量表（mini-mental state examina-tiom，MMSE）：一直是國內外最普及、最常用的認知障礙篩查工具，簡單、省時、省力，但該測試項目容易受到受試者的教育程度影響，文化程度較高的老人出現假陰性的概率高，而且對右半球功能失調和額葉功能損害敏感度低。

1.4.修訂簡易精神狀態量表（3MS）：是在MMSE基礎上增加了命名、延時回憶、同義判斷等檢查，更適用于腦血管病后的患者，敏感性更高，能更好地評估療效。

1.5.畫鐘測驗（clock drawing test，CDT）：20世紀初，臨床醫師就開始將CDT作為結構性失用的檢查。要正確完成CDT，受試者首先需要掌握足夠的聽覺語言技能，領會題意，然后通過視覺認知、視覺運動把心理表征轉換為繪畫，再通過視空間指導畫出鐘表，最后通過執行功能進行糾正。Esther等將CDT與MMSE相比較，發現CDT更加容易操作，費時短，且對認知功能障礙早期檢查的敏感性更高。

1.6.神經行為認知狀態檢查（the neurobehavioral cog-nitive status examination，NCSE）：包括定向、注意、語言、結構、記憶、計算、相似性、判斷力等8個因子。Osmon于1992年對腦血管病患者應用NCSE，發現病灶在左半球的患者語言分損害更嚴重，病灶在右半球的患者結構分損害更嚴重。但根據其總分和因子分剖面圖未能有效區分阿爾茨海默病和血管性癡呆（VD）。

1.7.劍橋老年認知功能檢查（Cambridge cognitive ex-amination-Chinese version'CAMCOG）：是劍橋老年人精神病檢查法（CAMDEX）中的認知功能分測驗，它是包括MMSE所有題目，并增加測驗的能力和測驗的詳細程度。對早期癡呆患者的認知損害比較敏感，不易產生天花板效應。但仍側重阿爾茨海默病及皮層功能，對皮層下功能損害的評價相對較少，且其運用、畫圖等檢查受肢體功能影響較大。

1.8.韋氏成人智力量表（Wechsler adult inteIligenceScale WAIS）：是由美國心理學家Wechsler所編制，分為言語測驗和操作測驗。全量表反映了整個大腦的功能，而各分量表側重反映某一方面的神經認知心理功能，如注意、知覺、記憶、邏輯推理、語言理解等。我國由湖南醫科大學龔耀先教授主持修訂，為了適應我國目前城市和農村在文化和教育水平上存在某些差異，分城市和農村兩式。

1.9.蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive as-sessment，MoCA）：該量表主要用于篩查具有輕度認知功能損害主訴而MMSE評分處于正常范圍的老年人。在MMSE的基礎上，MoCA量表增加了視空間執行功能、言語流暢性、抽象思維等，并增加了延時回憶的時間和難度，涵蓋了8個認知領域，共12道題，總分30分。若受教育年限≤12年則在原有得分基礎上加1分。Nasredddine等將MoCA分界值設為26分，國外針對首發腦血管病人群和無癥狀高危卒中人群的對照研究顯示：隨著時間的推移，MMSE和MoCA測查分值都出現了下降，但MoCA下降更早更顯著，可較好的篩查血管性認知功能損害的程度，評估治療后的療效。國內也有研究支持了MoCA在血管性認知功能損害上所擁有的優勢，一項針對血管性癡呆的篩查研究得到了理想的結果，MoCA的敏感度高達100%，而特異度達到了84.62%。當然，MoCA檢測也有不足之處，同MMSE相比，MoCA的題目復雜，從而帶來地板效應（題目難度下線設置過高），由于教育程度低和文化語言的差異，影響了對題目的理解，這些都成了判斷真實低分者的主要干擾因素，因此，國內引進后產生了多個漢語普通話版本，代表性的有較早翻譯的北京版，和之后在其基礎上進行較大本土化改動的長沙版。

2.神經電生理檢測

2.1.腦電圖（electroencephalogram，EEG）：EEG是將腦自身微弱的生物電放大一百萬倍記錄成的一種曲線圖。Simts等研究證實，腦電的異常程度與認知障礙程度存在一定的相關性。在大腦結構和代謝出現異常之前，腦電圖就能夠識別出輕微腦功能的負向變化。通過對比血管性癡呆患者和健康志愿者的腦電圖，Lou等發現，EEG可作為預測血管性認知功能損害的一種手段。腦電圖可以將結果以功率譜的方式顯示出來，屬于定量腦電圖，其變化與普通EEG基本一致，頻譜值能夠測量，因此它常用作判斷癡呆的嚴重程度的一個指標。腦電圖同步化可能性（EEGsvnchronization likelihood）研究是一種新型腦電分析法，比EECJ頻譜相關性分析等更能全面評價不同程度的認知功能狀況。應用EEC特征分析研究認知障礙是目前的熱點。endprint

2.2.事件相關電位（event-related potentials，ERP）：系指受試者接受特定刺激后（聽覺或視覺靶/非靶刺激序列），大腦對所接受的信息進行加工、處理、對刺激的識別、分辨和判斷等，并準備在做出運動反應的過程中相伴隨而產生的腦電活動。本質上是一種誘發電位。ERP有早期成分和晚期成分，早期成分（NI、P2）反映了神經傳入的整合過程，稱為外源性電位；晚期成分（潛伏期在220ms以上，N2、P3）稱為內源性電位，內源性電位中最有意義的是P300。有研究發現P300潛伏期延長和皮層下的認知功能障礙的嚴重性和特異性密切相關。

3.現代神經影像技術

3.1.彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）和彌散張量成像（diffusion-tensor imaging，DTI）：Kapeller等2004年研究了健康成人、輕度認知功能障礙和癡呆患者，結果發現，在缺血性腦損傷患者，DTI指數與認知功能相關程度顯著優于腦白質高信號（white matter hyperintensity，WMH）體積。在有正常表現白質（normal appearingWM，NAWM）的個體，其認知功能與擴散率相關度最高，校正腦實質體積、T1和WMH體積等常規MRl參數后，仍顯著相關。與常規MRl相比，DWI/DTI能夠發現NAWM中特異的病理學變化，表明該技術對檢測早期腦損傷高度敏感，與Brown等對患者死后MRI和病理學研究報道結果一致。因此，DWI有可能成為未來研究腦血管病及認知障礙的強有力工具。

3.2.磁化轉移成像（magnetization transfer imaging，MTI）：以往對WMH的研究僅限于計算T2WI像WMH的總體積，評估其與認知功能或危險因素的相關性。隨著MTI技術的出現，我們發現T2WI表現相似的患者，其MTI表現可能會存在差異，表明與年齡相關的WMH改變其病損的組織學變化存在顯著的異質性。因此，通過MTI技術，我們能夠進一步了解與年齡相關的WMH異質性發生的機制、組織損害程度以及導致VCI的其他腦組織結構異常，并闡明以往有關WMH對認知功能影響研究結果各異的原因。

3.3.磁共振圖譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS）：MRS技術是21世紀生物醫學研究進入分子水平的重要檢測工具之一，可以洞察組織器官的能量代謝狀況，對人體的組織代謝，生化環境及化合物進行無創定量分析。相對于傳統的技術，MRS在預測卒中后患者認知功能衰退的作用更強。Ben Salem等研究了12例VD患者灰質的波譜改變后發現基底節區和丘腦灰質NAA下降。Ross等研究報道，額葉白質NAA/Cr和NAA水平能夠預測卒中/TIA患者12個月和健康老年人3年的認知功能衰退，MRS是研究卒中/TIA患者早期認知障礙危險因素的有效手段。NAA/Cr可作為預測卒中/TIA后患者認知功能下降的生物學標志。近期的1H-MRS研究結果顯示，與正常對照組相比，無癡呆型血管性認知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）患者雙側丘腦灰質區NAA/Cr均顯著下降（p<0.0l）；sparman相關分析顯示，VCIND組患者雙側丘腦灰質區NAA/Cr下降程度與蒙特利爾認知評估成績及記憶力、注意力、視空間與執行能力、語言功能等評分呈顯著正相關（P<0.01）。1H-MRS可作為早期識別VCIND的一項重要手段。

3.4.單光子發射計算機斷層攝影（SPECT）和正電子發射斷層攝影（PET）等功能影像學檢查：主要用來評估腦的物質和能量代謝，在腦出現結構性病理改變之前，可協助判定VCI。在PET檢查時，血管性認知功能障礙患者常存在腦內單一或多發的局限性代謝降低和血流灌注減少，呈不對稱性，以左側多見。

3.5.基于體素的形態測量學（vosel-based mor-phome-try，VBM）：是利用計算機自動后處理技術，主要用于識別局部腦組織之間的差異。該方法首先通過在同一立體模板上對全腦影像進行空間標準化，然后將這些標準化圖像分割出白質和灰質，再對白質和灰質進行平滑處理，最后得出研究組之間局部腦區形態學方面的統計參數圖，從而量化分析腦形態學異常，即哪些腦區的白質和灰質存在不同。該方法一提出就引起廣大研究者的關注，特別是在輕度認知領域中的應用，但目前大都集中在阿爾茨海默病的研究中，對腦梗死后輕度認知障礙未見相關報道。同時VBM的統計分析以空間標準化為前提，某些局部區域和模板的匹配不準確會導致統計結果出現系統性的組間腦區形態學差異。

綜上所述，雖然神經心理學測驗是判斷血管性認知障礙的重要手段，但各種量表都有其優點及局限性，腦血管病所引起的認知障礙可以是局灶的，可僅累及皮層或皮層下，或兩者均累及，也可僅累及認知功能的某一個方面，目前國際上還沒有制訂出象診斷AD那樣針對性強又便捷合適的測查工具，一般主張采用相對較全面的量表，量表均有其局限性，是診斷的參考資料，不能取代臨床診斷，因此，臨床診斷必須以臨床病史為基礎，聯合神經電生理、腦影像學等相關輔助檢測，以相互彌補不足之處，提高診斷的準確性，并有助于病情進展的預測。endprint